肺炎汇编..pptVIP

* β-内酰胺类IV （三代头孢） 或β-内酰胺类/酶抑制剂复合制剂IV ＋大环内酯类/多西环素或呼吸喹诺酮类 * 大内高手 * * * 对于晚发HAP或VAP，无论是否达到重症标准，都划归重症HAP。 * * 大内高手 * * 由于肺脏是通过上呼吸道和各级支气管与外界相通，因此，外界的致病因素如各种微生物、理化因子、过敏原等会随着呼吸通过各级支气管进入终末细支气管远端的组织，在一定条件下引发肺组织的炎症，包括呼吸性细支气管及其远端的肺泡管、肺泡囊、肺泡以及肺泡间隔发生炎症，这就是肺炎。 * 需要强调的是：今天我们所讲的肺炎是指由病原微生物所引起的炎症，不包括过敏和理化因素及其它免疫损害所致的肺炎。因此我们今天所讲的肺炎本质上还是一种感染性疾病。那么有人会问：肺炎和肺部感染是否可以划等号？ * 肺炎和肺部感染各自代表一大类疾病，如前所述，肺炎除过感染因素还可由其它理化、过敏因素所引起， * 而肺部感染则是笼统地将肺部的许多解剖部位所发生的感染囊括在内，也就是说，可以包括肺实质、肺间质，也包括气管支气管等部位的感染，比如前面所学到的支气管扩张症、肺脓肿等，也是感染，但不是肺炎。 * 如果圆图代表肺炎，方图代表肺部感染，二者有共同的部分，也就是这绿色的部分，就是我们今天所要讲的肺炎。概括地讲 ：就是发生在终末细支气管远端、具有气体交换功能的这部分肺组织的感染。也就是说其本质还是感染。 * 言归正传，我们今天讨论的是感染所引起的肺炎，无论哪种肺炎，其发生取决于两个重要条件：一个就是病原体，那么是否只要接触到病原就会发病呢？不一定，在座的各位有没有得过肺炎的？看来很少，那是因为你们具有非常好的抵抗力、就我本人而言，在呼吸监护室工作，每天接触大量病原，甚至是耐药的病原菌，但我没有患肺炎，也是因为我的抵抗力比较好。因此，我们说当某个个体出现免疫功能下降，比如：受凉、淋雨、重大创伤、精神打击等情况，如果接触了大量病原才会发生。对于一些老年人或小孩，由于免疫功能相对较低，因此是肺炎的高发人群。 * 当机体免疫力下降时，病原可通过如下四种途径致病：如吸入飘浮在空气中的病原，随呼吸吸入；也可因身体其它部位的感染病灶如疖肿，因病原通过血液播散至肺；也可因局部感染如支气管扩张症的感染向远端蔓延；还有一些情况，如醉酒后、拔牙时或麻醉状态，导致口咽部的定植细菌误吸入肺内致病。 * 为了便于理解，人们采取了许多方法进行分类，可以根据发生的解剖部位，划分为大叶、小叶、间质性；也可以按照发生发展的过程分为急性、慢性、亚急性；也有人喜欢根据感染的病原分为细菌、病毒、真菌，甚至具体的某种细菌所引起的肺炎；近些年又提出一种按照发生地点来划分的方法，可以分为社区、医院、护理院。显然这些不同角度的分类都有一定的意义，但彼此有交叉所以混乱，在临床上通常会关注按照病原或发生地点来分，因为，这两种分类方法能够更好地指导临床治疗，特别是抗生素的选择。这在以后会重点讲述。 * 全面认识一个疾病的特点不外乎从病史、症状、体征和辅助检查四个方面入手，肺炎也不例外。对于肺炎患者的病史，我们归纳为5个 W。 * 即： * 肺炎的另一个临床特点是其所具有的症状， * 肺炎的症状可以分为肺部、肺外。肺外包括：甚至有些下叶的肺炎患者主要的症状是腹痛。这不由得让我想起十多年前的一个病例。之所以到现在还记得是因为教训太深刻了：一个不到30岁的男性，因腹痛、发热来院，在急诊做了血尿粪常规检查和腹部B超后，发现有胆囊结石，被诊断为结石性胆囊炎，主管的年轻医生很高兴，终于有机会一展手艺了，于是很快进行了手术，手术很顺利，但术后3小时患者高热，寒战、呼吸窘迫，急拍胸片，右肺大片实变影，血气出现严重的低氧血症，很快血压也不好了，于是请呼吸科会诊，转至重症监护病房，按照休克性肺炎积极抢救，终于转危为安。回顾发病之初，这个病人的诊断是否属于误诊？腹痛的真正原因是什么? 肺部包括： 认识一个疾病不能只注意局部症状，还应该重视全身症状，但不要被全身症状所蒙蔽。 * 在体征方面，肺炎也有其独特的特点，大家在刚刚结束的物理诊断都已经学过，我们来复习一下，看看那位同学能说说。 * 我们不能只把眼光盯在肺部，一个肺炎患者其全身也会有一定的表现，尽管有些不够特异，如发热，但不能忽略。甚至是诊断的重要依据之一。还有哪些全身表现？心率增快、紫绀、口周疱疹；严重时的系列表现：如休克、神经系统改变等 对于肺部，我们在注意到单纯肺炎的典型体征外，还要考虑到特殊情况，比如合并胸腔积液时，比如一个慢性阻塞性肺病患者合并的肺炎，当然肺炎的范围也会影响体征的明显与否。 * 另一个重要的临床特点就是辅助检查的发现：除了血液细胞和生化指