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关注代谢问题，减少药物损害 ----药物选择新思考卓永宁汕头大学精神卫生中心临床个例分享主诉： 敏感多疑，凭空听见声音16月.现病史： 王某某，女性，32岁，未婚，患者于2013年8月开始无故表现为敏感多疑，怀疑有人陷害她，在饭菜里下毒药；怀疑自己不是父母亲生的，凭空听见有人在背后辱骂她，自言自语，对空谩骂，2013年9月份由家人陪诊，诊断精神分裂症，经奥氮平治疗，每天10mg,病情一直控制很稳定，能认识自己有精神疾病，坚持服药治疗。2013年底，患者发现自己比之前明显的肥胖，体重从45公斤变成62公斤，按嘱给予控制饮食，坚持锻炼，但一直没法控制体重，患者虽然表现基本正常，总称自己肥胖，不敢外出工作，2014年12月常规检查发现空腹血糖10.3mmol/L,由家人来就诊。 发病以来，无头晕头痛，无高热昏迷，无外伤呕吐等表现，大小便正常，睡眠差。 临床个例分享既往史：无特殊。个人史：排行第二，足月顺产，平常性格内向，孤僻，少语。家族史：否认两系三代有精神疾病患者，母亲有糖尿病病史， 一直治疗中。月经史：正常临床个例分享 体格检查及神经系统检查：显胖，体重62kg(身高160cm).余无异常发现。 精神检查： 意识清晰，年貌相符，衣着尚整，时间、地点、人物和自我定向力完整，接触被动，检查合作，对答切题；未查及幻听，承认曾经有凭空听见声音，未查及被洞悉感、被害妄想、关系妄想、有物理影响妄想等，注意力、记忆、智能粗测无异常；情感协调；意志活动正常；总强调自己肥胖，因此不敢外出交朋友及工作，自知力完全。辅助检查： 血常规无特殊 心电图结果：正常 肝脏B超：中度脂肪肝 生化检查：空腹血糖11.0mmol/L临床个例分享 诊断： 1.精神分裂症 2.糖尿病用药情况调整开始量： 奥氮平5 mg/天 芮达3 mg/天 二甲双胍缓释片 0.5 g/早一周后调整： 芮达6 mg/天 二甲双胍缓释片 0.5 g/早 结 果一月后结果：1.症状基本消失，自知力完全。2.辅助检查： 血常规无特殊 心电图结果：正常 肝脏B超：中度脂肪肝 生化检查：空腹血糖8.0mmol/L3.体重： 60kg结 果三月后结果：1.症状消失，自知力完全。2.辅助检查： 血常规无特殊 心电图结果：正常 肝脏B超：中度脂肪肝 生化检查：空腹血糖7.5mmol/L3.体重：57kg问题思考1.精神分裂症治疗目标是什么？早期治疗应该注意些什么问题？2.精神分裂症患者代谢上存在哪些问题？3.抗精神病药物对患者代谢上有哪些影响？4.影响的可能机制是什么？直接导致的结果？5.如何检测和预防药物对患者代谢上的影响？问题思考1.精神分裂症治疗目标是什么？早期治疗应该注意些什么问题？ 精神分裂症治疗目标应同时获得临床症状缓解和功能恢复 本例患者虽然精神症状得到较好的缓解，但患者社会功能未能得到较好恢复，病人总感到自己肥胖，不外出工作交友，影响了职业功能及人际关系能力恢复。因此，对 抗精神病药物常见不良事件对影响功能恢复的重要影响在早期治疗中应该得到充分的重视。特别是糖脂代谢、体重、睡眠问题及各种不适感等等。问题思考2.精神分裂症患者除了本身精神症状外，代谢上是否存在问题？ 的确，某些研究也表明，精神分裂症患者同时存在代谢上的一些问题： 1)首发未服药精神分裂症患者出现糖脂代谢紊乱，具有显著增高的空腹血清胰岛素水平和胰岛素抵抗指数。 2)患者病程早期即存在大量心血管代谢危险因素；且这些危险因素和疾病本身、不健康的生活习惯以及抗精神病药物治疗相关. 因此，治疗过程中，必需考虑到病人相关代谢障碍问题，避免给病人带来更多的损害。问题思考3.抗精神病药物对患者代谢上有哪些影响？ 本例患者在治疗3月左右后，出现明显的肥胖，体重增加17公斤，体型发生很大变化，虽经控制饮食及增加锻炼，未能恢复原有体型，体重未能得到控制，后经更换药物治疗，虽体重有所下降，相比之下，还是显得比前肥胖，同时，病人经治疗1年多后，检查处病人明显空腹血糖增高情况，虽经治疗及更换药物后，得到好的控制，仍然需要降糖药治疗，可见，抗精神病药物加剧了糖脂代谢紊乱，药物治疗中断也无助于糖脂代谢指标的改善. 也有报道称，病人使用奥氮平后，出现猝死病例，经解剖证明，病人死于肺部等多部位梗塞。长期接受抗精神病药物治疗的精分患者，存在全面的高凝血和低纤溶状态，这可能会增加静脉血栓栓塞的风险。问题思考4.药物的影响的可能机制是什么？直接导致的结果？代谢综合征：引起脑血管病变，导致脑血流下降，大脑缺血缺氧，从而对认知功能造成影响。胰岛素功能异常：影响脑细胞的葡萄糖摄取，在老鼠试验中，脑胰岛素抵抗可导致“正常”鼠出现阿尔茨海默病样认知损害。使用磁化传递成像显示：有代谢综合征患者的髓鞘被发现脑组织完整性的下降，提示脑微结构的损害。 本例患者被