内科学2011年心脏瓣膜病1.pptVIP

* （二）外科治疗 人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法 适应证： ① 有症状和左心室功能不全 ② 无症状伴左心室功能低下 ③ 有症状而左心室功能正常者，先试行内科治疗，如无改善，应尽早手术治疗 禁忌证： LVEF≤0.15～0.20，LVEDD≥80mmHg * 三尖瓣狭窄Tricuspid Stenosis, Ts 特点：产生舒张期三尖瓣跨瓣压 临床：疲乏、Af 体征：颈静脉怒张、胸骨左下缘开瓣音、 三尖瓣听诊区舒张期隆隆样杂音、 腹水、全身水肿 X线：心影增大 ECG：P波高尖 * 三尖瓣关闭不全 (Tricuspid incomptence, Ti) 多见，多为功能性 特征：颈静脉扩张伴收缩期波动 右室搏动呈抬举样 Ti杂音：高调、吹风样和全收缩期 体循环淤血 肝收缩期搏动 * 肺动脉瓣狭窄(Pulmopary Stenosis, Ps) 多为先天性，风湿者极少 并多与其他瓣膜病变合并 * 肺动脉瓣关闭不全(Pulmonary incomptence, Pi) 继发于肺动脉高压致肺动脉根部扩张、 瓣环扩大 杂音：L2-4舒张早期叹气样高调递减型， 吸气时增强 * * * * 慢性二尖瓣关闭不全 1：无症状、心功能正常者不需要特殊治疗，而有症状者多由于并发症所致 2：抗风湿 3：预防感染性心内膜炎 4：处理并发症： 房颤：控制心室率、抗血小板 心衰：限钠、强心、利尿、减轻心脏负荷 栓塞：预防为主 * 手术治疗 瓣膜修补术 瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者 人工瓣膜置换术 瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者 * 手术适应证： ① 重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ级 ② 心功能NYHAⅡ级伴心脏大，左室收缩末期容量指数（LVESVI）30ml/m2 ③ 重度二尖瓣关闭不全，LVEF↓，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI≥60ml/m2 ，无症状者也应考虑手术治疗 * 第三节 主动脉瓣狭窄 （aortic stenosis） 一、病因和病理： （一）风心病 （二）先天性畸形 （三）老年性退行性主A瓣钙化性狭窄 （四）其他少见原因 * * * * 主动脉狭瓣窄园顶征 * 二、病理生理： 主A瓣狭窄→压差↑→室壁向心性肥厚→顺应性↓→左室舒张末压↑→左房后负荷↑→左房代偿性肥大早期可代偿，晚期则致肺淤血、心肌缺血和纤维化、心衰。 * 三、临床表现: 一、症状： （一）呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿 （二）心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解 （三）晕厥或接近晕厥：见于1/3的有症状者。多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起 * 严重的主A瓣狭窄可引起缺血，其机理为： 1. 左室肥厚、心室收缩压↑，射血时间延长，增加氧耗。 2. 左室肥厚→心肌毛细血管密度相对减少。 3. 舒张期心脏内压力↑→压迫心内膜下冠脉，血流减少。 4. 左室舒张末压↑→舒张期主A与左室压差↓→冠脉灌注压↓。 * 晕厥的机制： ① 运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量相应增加 ② 运动致心肌缺血↑→左心室收缩功能↓→心排血量↓ ③ 运动时左心室收缩压急剧↑→过度激活室内压力感受器→外周血管阻力↓ ④ 运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量↓→左心室心排出量↓↓ ⑤ 休息时晕厥由于心律失常（房颤、室颤）→心排血量↓↓ * 二、体征： （一）心音 第一心音正常，第二心音减弱或消失，A2逆分裂。可闻及第四心音 （二）收缩期喷射性杂音 在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增－递减型。胸骨右缘第2肋间最响，主要向颈动脉传导，常伴震颤 （三）其他 细迟脉（pulsus parvus et tardus）、SBP ↓ 、脉压↓ * 四、实验室和其他检查： （一）X线：心影正常或左心室轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。晚期可有肺淤血征象 （二）心电图：重度狭窄者有左心室肥厚伴ST－T改变和左心房大。房颤、室性心律失常 （三）超声心动图：二维UCG探测主动脉瓣异常敏感，显示瓣叶数目、大小、增厚、钙化、活动度、交界处融合、瓣口大小和形状及瓣环大小等瓣膜结构，有助于确定狭窄