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LL CHEN 心血管病介入诊疗实用技术 福建医科大学附属协和医院心内科福建省冠心病研究所陈良龙 1.急诊床边超声心动图 急诊床边超声心动图 急诊床边超声心动图 急诊床边超声心动图心肌梗死定位定量 急诊床边超声心动图 急诊床边超声心动图 急诊床边超声心动图 2.血管内超声/虚拟组织学 血管内超声/虚拟组织学 IVUS与CAG—不同的成像模式 CAG 造影剂填充血管腔，不能显示壁病变。 血管腔二维轴向图像。 IVUS 显示血管腔与壁变化，类似在体“病理切片”，对斑块成分有一定识别能力。 血管腔及壁二维横断面、轴向图像或三维图像。 CAG的局限性 对病变评估的局限性 固有局限性(投照角度，沉默病变/血管重塑) 观察者间和观察者分析结果可重复性低。 与血流动力学技术确定的有意义的狭窄存在差异。 对介入治疗结果评估的局限性 CAG高估介入治疗效果 CAG低估介入治疗的血管损伤（夹层）程度。 IVUS的局限性 图像的整体感欠佳 通过严重狭窄、成角或小血管的能力有限 存在伪像如环晕、导管位置伪像、导管运动伪像、非均匀旋转伪像、声影等 并发症可能高于CAG检查 IVUS导管外径一般较大，导管较硬。 IVUS检查并发症包括血管痉挛、血管穿破、血栓形成等。 评估造影难以发现的沉默病变 虽有斑块形成，但患者可无症状、造影检查阴性，这种病变称为沉默病变（silent lesions）。 血管粥样硬化早期 粥样硬化血管壁正性重构时 评估造影难以发现的沉默病变 虽有斑块形成，但患者可无症状、造影检查阴性，这种病变称为沉默病变（silent lesions）。 血管粥样硬化早期 粥样硬化血管壁正性重构时 评估造影难以确定狭窄程度疑问病变 CAG对某些病变程度评估有局限性，这些病变称为造影有疑问的病变giographically questionable lesions） 一些左主干病变、左右冠状动脉开口病变、偏心病变、长弥漫性病变、分叉病变、分支重叠、餐巾环样狭窄等 评估造影难以确定狭窄程度边界病变 对于直径狭窄50-60%左右病变或血管腔模糊，是否行介入治疗，单凭血管造影有时很难决定，这类病变称为临界病变(borderline lesions） PTCA或其它介入治疗后血管腔模糊是否植入支架常需要IVUS检查。 冠脉粥样硬化的分型与IVUS表现 I和II型冠脉粥样硬化IVUS图像 正常年轻人冠脉内膜很薄，厚度在IVUS分辨率之下，不易显像，故真正正常冠脉IVUS显像为单层结构。 I型病变冠脉内膜仍很薄，厚度也在IVUS分辨率之下，不易显像，故IVUS也为单层结构。 II型病变可呈三层结构，分别代表内膜/斑块、内弹力层外组织/中层、外弹力层外组织/外膜，但与组织学上的三层结构意义不同。 III及IV型冠脉粥样硬化IVUS图像 IVUS表现为局部内膜增厚，多为偏心性，回声较均匀。 IVUS表现多为偏心病变、可见小脂核、纤维帽薄。 Va及Vc型冠脉粥样硬化IVUS图像 Va型IVUS表现为偏心斑块多见，多数有较大脂核及纤维帽。 Vc型IVUS表现为纤维（胶原）斑块，无脂核。 Vb型冠脉粥样硬化IVUS图像 IVUS表现为局灶或弥漫、深层或浅层钙化，伴有声影。 VIa型冠脉粥样硬化IVUS图像 VIb型冠脉粥样硬化IVUS图像 壁内血肿形成 VIc型冠脉粥样硬化IVUS图像 冠状动脉夹层 病理学定义 自发性夹层：冠脉粥样斑块发生裂开、血液自裂口进入内膜下或中层，并呈环形扩展，常导致ACS。 继发性夹层：多数为PCI引起的血管壁环形撕裂，为医源性夹层。 CAG定义 CAG所见腔内有造影剂充盈缺损。 IVUS定义 IVUS显示血管壁环形撕裂、出现无回声区，深达内膜下或中层，宽大于0.5mm。 冠状动脉夹层IVUS表现 夹层呈孤立的新月形斑片，斑片具有一定活动度，与周围结构活动不协调，其后方有半月形或环形无回声区（假腔）。 理想的支架释放标准 IVUS判断支架术疗效标准（理想支架释放标准） 支架展开良好：支架段与远端参考血管段管腔基本一致，无残余狭窄。 支架展开良好：最小支架腔面积/平均参考血管段管腔面积?0.8；或者最小支架腔面积/远端参考血管段管腔面积?0.80（若最小支架腔面积位于支架远端1/3时）。 完全贴壁：支架与血管壁完全贴靠，这可消除血流通过支架产生湍流、诱发血栓形成。 无夹层：支架段及其近远端无夹层。 对称性：支架腔内最小径/最大径?0.70。 支架扩张情况 3.主动脉内球囊反搏 主动脉内球囊反搏 主动脉内球囊反搏 平板血管造影机旋转心脏造影 平板血管造影机旋转心脏造影 平板血管造影机心脏造影图像 谢谢! 血肿使管腔几乎闭塞 斑块破裂及血栓形成 不同深度及大小的夹层 支架完全扩张 支