腹腔镜子宫切除术2.pptVIP

神经损伤 小结 腹腔镜子宫切除术属微创手术，应注意适应证及禁忌证 腹腔镜术中如遇处理困难的出血应适时中转开腹 中转开腹不是腹腔镜手术的失败 应重视并发症的预防 及时发现及处理并发症是重要的 感 谢 聆 听 ~ 1989年美国HaryReich教授完成第1例腹腔镜子宫切除术，由此开创妇科腹腔镜手术的新纪元。 腹腔镜优势特点：术后疼痛轻、腹部切口小、住院时间短，恢复正常生活和工作快等 * 子宫动脉相当于宫颈内口水平约2cm处，横跨输尿管至子宫侧缘。 * 手术时，术者必须熟悉子宫的局部解剖关系，尤其是血管的分布及输尿管的部位和走向，必须注意勿损伤输尿管，并尽可能减少失血； * 1.子宫多发肌瘤（首位）2.子宫腺肌病 3.宫颈高级别上皮内病变（CIN2-3）及早期宫颈癌IA1期 4.子宫内膜癌前病变（子宫内膜不典型增生）及子宫内膜癌 5.子宫脱垂 6.其他：子宫内膜异位症、子宫积脓、附件恶性肿瘤等 * 下图为杯状举宫器，是宫切的必备特殊器械。 手术时应选择合适的杯号（太小则无法囊括穹窿部，太大则可能会包含一部分阴道壁组织并有可能造成输尿管损伤）。 在手术开始时确保举宫杯就在正确的位置，上举子宫及摆动子宫是暴露宫旁以及宫颈旁解剖结构的关键，也是避免损伤膀胱及输尿管的关键 * * 可用吸引器下推膀胱，只要平面准确，推下膀胱多无困难，出血也不多。如有困难，多与进入的平面过深有关，也可能因炎症粘连所致，应查清后再分离。必要时可进行锐性剥离。扪清输尿管所在部位后再处理宫颈两旁组织，对避免损伤输尿管有积极意义。在血管下方距宫颈旁约2cm处有输尿管通过 * (热损伤可以传播13 mm)。手术过程中要及时清除双极电凝器的炭化组织，减少电凝钳与组织粘连，保证电凝效果，确保手术顺利进行。可观察气泡 ，泡沫开始减少时停止灼烧；短时间接触多次电凝，减少热辐射；不要凝固过深致使碳化，易脱痂后出血 * 多数学者认为腹腔镜子宫切除术泌尿系损伤的发生率高于经腹和经阴道子宫切除术。 * 多数学者认为腹腔镜子宫切除术泌尿系损伤的发生率高于经腹和经阴道子宫切除术。 * 输尿管的蠕动并不能说明表输尿管的完整性，如果怀疑有输尿管损伤，应该分离解剖输尿管或者行输尿管支架置入。 * * * 模板来自于 * 概况 子宫切除术是妇科最基本及最常见的手术之一。 手术途径：经腹、经阴道（传统）、经腹腔镜。 其中，腹腔镜手术因其微创特点而为广大患者喜爱并接受。 目前，腹腔镜子宫切除术作为子宫疾患常用治疗方法，已成为妇科医生必须掌握的手术技能。 定义 子宫局部解剖 韧带 血管、输尿管 适应症 其他 禁忌证 全身性疾病：如心、肝、肾等重要脏器功能障碍，凝血功能异常等。 子宫大小：较适当的子宫大小为12-14周以内；子宫大小超过4个月时应慎重考虑。 粘连程度：因手术或盆腹腔炎症史，腹壁广泛的瘢痕或腹腔内广泛的粘连，致密粘连包裹重要脏器（如输尿管、肠管），造成分离困难，则选择开腹手术可能更安全 其他 术前准备 病人准备：术前阴道擦洗3d，灌肠，术前备皮，清洁脐孔，备血；疑有盆腹腔粘连，应进行肠道准备。等 设备与器械：腹腔镜及配套设备、举宫器、单极电钩、双极电凝，超声刀。等 体位：膀胱截石位 头低臀高15-30度 头部垫高 应用肩托 双腿固定。等 麻醉：全麻或硬膜外 手术基本步骤 1、置导尿管，穿刺置镜，置举宫器 2、处理圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带 3、处理阔韧带，辨认子宫血管 4、打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱 5、处理子宫血管（关键步骤） 6、处理子宫骶、主韧带 7、切开阴道穹窿，取出子宫，并缝合残端 8、缝合盆底腹膜包埋各韧带残端 手术视频 患者，女，46岁 主诉：继发痛经渐进性加重2年余 诊断：子宫腺肌病 拟行术式：腹腔镜下全子宫及双侧输卵管切除术 手术技巧 1、处理附件 用双极电凝分别凝断圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带 切除附件时，双极电凝在靠近卵巢处凝断骨盆漏斗韧带，也可先将卵巢系膜处腹膜打开，再将骨盆漏斗韧带凝断；以尽量避免输尿管损伤。 注意： 分别电凝，短时间接触多次电凝，减少热辐射 不要凝固过深致碳化，易脱痂后出血 2、处理阔韧带，辨认子宫血管： 从圆韧带中央断开，打开阔韧带前后叶腹膜，电凝切断阔韧带前叶至反折腹膜，后叶至骶韧带附着处，尽量电凝切断子宫血管周围的结缔组织，游离出子宫动脉。 注意： 阔韧带切口要离开宫壁，避免伤及沿子宫侧壁上行的子宫血管 输尿管不必分离出来，一般不会损伤 3、打开膀胱腹膜反折，推开膀胱： 正确识别膀胱反折腹膜，用单极电钩打开 分离间隙，边凝边下推