小包装中药饮片推广使用试点工作表格.docVIP

— PAGE 12 — — PAGE 1 — 附件： 小包装中药饮片推广使用试点工作表格 医院名称：　　　　　　 　级别：省级□　　地市级□ 单位负责人：　　　　　　 　药房负责人：　 　 　　　 联系电话：　　　　　　 　传真：　 　　 　　　　 表1 医院的一般情况 医院等级 人员总数 人 床位总数 张 年门急诊人次 人次 年出院人数 人 年业务收入 万元，其中：医疗收入占 ％、药品收入占 ％ 年药品收入 万元，其中：中草药占 ％、中成药占 ％、西药占 ％ 注：请填写2006年数据。 表2 小包装中药饮片使用的基本情况 门诊中药饮片房人员数 人，其中：调剂室 人、库房 人 小包装中药饮片房人员数 人，其中：调剂室 人、库房 人 中药饮片调剂室面积 平方米 小包装中药饮片调剂室面积 平方米 中药饮片库房面积 平方米 小包装中药饮片库房面积 平方米 日均门诊中药饮片处方数 张 日均小包装中药饮片处方数 张 每日调剂中药饮片处方剂数 剂 每日调剂小包装中药饮片处方剂数 剂 目前门诊中药饮片每月用量 吨/月，其中:小包装中药饮片 吨/月，散装饮片 吨/月 目前小包装中药饮片的供应范围 门诊自煎□ 门诊代煎□ 病房□ 其他 目前小包装中药饮片的品种数 种 年小包装中药饮片收入 万元 目前小包装中药饮片的规格数 种 主要规格 注：此表请在试点实施工作开始后1个月内和试点实施工作结束前1个月内分别填写。 表3 小包装中药饮片调剂流程 流 程 流程组合方式 每一流程人数 每一流程耗用时间 上 药 收 方 拿 药 核 对 分 剂 包 装 发 药 注：1、此表请在试点实施工作开始后1个月内和试点实施工作结束前1个月内分别填写。 2、填写时请参考下列中国中医科学院西苑医院小包装中药饮片工作流程表： 年份 上药 收方 拿药 核对—分剂—包装 发药 人员比例 2001年 全体 单人 多人流水 单人 单人 (6) ：0.2：3：3：0.2 2002年 全体 单人 单人 单人 单人 (7) ：0.2：4：3：0.2 2003年 单人 单人 单人 单人 单人 1：0.25：4：4：0.25 2006年 单人 单人 单人 2：5：5 表4 小包装中药饮片调剂时间 处方序号 该处方剂数 每剂药味数 调剂该张处方所用时间 抓药人签名 1 分 秒 2 分 秒 3 分 秒 4 分 秒 5 分 秒 6 分 秒 7 分 秒 8 分 秒 9 分 秒 10 分 秒 ┄ ┄ ┄ ┄ ┄ 100 分 秒 平均 分 秒 注：1、此表请在试点实施工作开始后1个月内和试点实施工作结束前1个月内分别填写。 2、此请选择10人按每人10张处方填写。 表5 小包装饮片调剂剂量误差 处方序号 该处方每剂序号 处方剂量（g） 调剂剂量(g) 误差率（%） 抓药人签名 1 1 2 3 4 5 ┄ 总 计 2 1 2 3 4 ┄ 总 计 ┄ ┄ 10 1 ┄ 总 计 注：1、此表请在试点实施工作开始后1个月内和试点实施工作结束前1个月内分别填写。 2、上表请选择10人按每人10张处方填写。 3、测量时请将小包装饮片包装袋剪开，称饮片净重。 表6 小包装饮片质量 饮片品名 生产日期 饮片纯净 度（%） 生产日含水 量（%） 放置15日含 水量（%） 根、根茎类1 根、根茎类2 ┄ ┄ ┄ ┄ ┄ 根、根茎类5 果实、种子类1 果实、种子类2 ┄ ┄ ┄ ┄ ┄ 果实、种子类5 ┄ ┄ ┄ ┄ ┄ 全草类5 蜜炙类1 ┄ ┄ ┄ ┄ ┄ 蜜炙类5 注：1、此表请在试点实施工作开始后1个月内和试点实施工作结束前1个月内分别填写。 2、上表请分别选择根茎类、果实种子类、全草类、蜜炙类各5种进行检测，每种检测100g. 3、饮片纯净度是去除尘土、杂质、非药用部位后的净饮片占饮片重量的百分比。 表7 散装饮片调剂时间 处方序号 每张处方剂数 每剂药味数 调剂该张处方所用时间 抓药人签名 1 分 秒 2 分 秒 3 分 秒 4 分 秒 5 分 秒 6 分 秒 7 分 秒 8 分 秒 9 分 秒 10 分 秒 ┄ ┄ ┄ ┄ ┄ 100 分 秒 平均 分 秒 注：1、此表请同时供应散装饮片的试点单位在试点实施工作开始后1个月内填