Sepsis的诊治进展.ppt

大医一院 万献尧 严峻的形势 Sepsis作为一种导致危重症的常见原因和预后的严重影响因素,一直是危重症医学研究的重点课题,而且极具挑战性 Sepsis存在着“三高现象” 发病率高:全球1800万/年,相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人口的总和,严重sepsis年发病率0.3%;美国75万/年;近10年来增长了139% 病死率高:28%~50%;全世界1.4万例/d,美国21.5万例/年 治疗费用高:2.2万美元/例,美国年耗资200亿 将以每年1.5%的速度递增 预计到2050年,美国人口增加约30%,但Sepsis患者数将增加1倍以上 Sepsis与其他严重病症的比较 Sepsis与AMI病死率变化的比较 有效应对Sepsis的巨大挑战 2001年12月,美国华盛顿 SCCM、ACCP、ATS、ESICM、SIS召开联席会议 对1991年ACCP/SCCM提出的Sepsis及相关术语的定义和诊断标准重新进行评估,最终形成共识文件 制订出Sepsis的PIRO分阶段诊断系统 Sepsis的诊断标准(1991) 感染引起的并符合下列四项中的两项者 T ＞38℃或＜36℃ HR＞90次/min R＞20次/min或PaCO2＜32mmHg WBC＞12×109/L或＜4×109/L,或杆状核＞10% Sepsis诊断新标准:不完善之处 试图通过一个或几个指标就可以探查到病原菌的想法至少在目前并不现实 前降钙素仍缺乏特异性 罗列出可观的症状或体征,但并未规定具体确诊条件的数目 该标准适用于床边诊断,但并不适合作为临床研究的条件,实际上这样的规定反而增加了Sepsis的模糊性 由于Sepsis的概念发生变化,而严重Sepsis、脓毒性休克以及MODS的概念未作相应调整 拯救Sepsis运动（SSC） 2002年10月2日,西班牙巴塞罗那 SCCM、ESICM和ISF在ESICM第十五届国际会议上共同发起了拯救Sepsis的全球性创议——SSC 作为SSC第一阶段的标志,签署了著名的“巴塞罗那宣言”,“呼吁全球医务工作者和他们的医学专业组织、政府、慈善机构甚至公众对该行动的支持,力图在5年内将Sepsis的病死率减少25％” 第二阶段为以循证医学为基础的治疗指南的制定 第三阶段将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估及修订 SSC:治疗指南 11个国际性学术组织、44位专家组成委员会,就感染性疾病的诊断和治疗达成共识 在循证医学的基础上制定了治疗指南 2004年3月颁布 计划每年修订一次,并在网上公布 SSC:治疗指南 早期复苏 一旦临床上诊断严重Sepsis,应尽快进行积极的液体复苏,0.5~1.0h内静脉输注500~1000 ml 6h内达到复苏目标 CVP 8~12mmHg MAP≥65mmHg 尿量≥0.5ml· kg－1· h－1 SvO2或ScvO2≥0.7 早期复苏 CVP达8~12mmHg而SvO2或ScvO2仍未达到0.7者 需输注RBC,使HCT达0.3以上或/和 多巴酚丁胺,最大可达20μg·kg－1·min－1 早期目标治疗 早期目标治疗病死率30.5%,常规治疗病死率46.5%(P=0.009) 28d病死率40%vs61%(p=0.01),60d病死率50%vs70%(p=0.03) 因突发心衰病死率10.3%vs21%(p= 0.02) 目标治疗组输液量较常规治疗组多 Rivers. NEJM, 2001,345:1368 液体治疗 长期以来液体复苏治疗一直存在晶体、胶体安全性的争议 采用多中心、随机、双盲试验,3497例患者输注4%白蛋白,3500例患者输生理盐水 主要评定点是28d病死率 两组在28d病死率（20.9%vs21.1%）、呼衰、住院日(重症监护日)、机械通气时间及透析治疗时间上比较无显著性差异 颅脑创伤者,白蛋白组的病死率明显高于生理盐水组(RR:1.62,95%CI:1.12~2.34,p＝0.009) 严重sepsis中白蛋白组的病死率(185/603,30.7%）低于生理盐水组(217/615,35.3%;RR:0.87,95%CI:0.74 ~1.02,p＝0.09) Vincent等采用并发症发生率作为研究终点的荟萃分析显示,急性危重住院患者接受白蛋白治疗能降低并发症的发生率 升压药的应用 充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压 存在威胁生命的低血压,即使低血容量尚未纠正 去甲肾上腺素和多巴胺是脓毒性休克的首选升压药 小剂量多巴胺对严重Sepsis无肾脏保护作用 难治性脓毒性休克可应用血管加压素（0.01~ 0.04 U/min） 糖皮质激素的应用 ACTH刺激试验是评价肾上腺皮质机能的重要手段 ΔT＝注射ACTH250μg后0.5或1.0h时的最大