《休克病人麻醉处理》讲稿.ppt

三、全身麻醉 （三）肌肉松弛药 休克病人全麻期间应用肌松药可使手术在较浅麻醉下进行。很多休克病人病情紧急，全麻诱导希望尽快完成气管插管，控制气道。琥珀胆碱仍然是目前显效最快的肌肉松弛药，1~2mg/kg静脉注射，1分钟内即可提供满意肌松，循环影响轻微，是休克病人快速诱导插管的常用药物。琥珀胆碱重复用药或与氟烷联合使用可导致心律失常，在大范围软组织损伤、严重烧伤和截瘫病人可因严重高血钾导致心搏骤停。非去极化肌松药种类很多，可根据临床要求选择应用。美维松作用快，维持时间短，适用于快速诱导插管。中短效药物维库溴铵循环稳定，但与大剂量芬太尼联合应用时可发生心动过缓，需静脉注射阿托品对抗。阿曲库铵不依赖肝肾代谢，无药物蓄积危险，用量大或注射速度快与美维松有相似组胺释放作用，容易引起血压下降。顺阿曲库铵在保留阿曲库铵代谢优点同时避免了组胺释放作用。中长效药物中泮库溴铵用药后心率增快，可对抗芬太尼心率减慢作用，罗库溴铵和哌库溴铵在临床用量不阻断交感神经节，无组胺释放作用，都可用于休克病人。 休克病人由于全身低灌注状态和肝肾功能减退影响药物代谢速度，肌松药作用时间延长，病人耐量减小，应用肌松药应适当减量。循环处于代偿边缘病人应用肌松药有可能导致血压下降，用药前后要注意观察。休克病人全麻期间在积极补充血容量，改善循环状态同时应给予足够麻醉深度，避免过分依赖肌松药。 第4节：休克病人麻醉管理 一、麻醉期间监测； 二、循环管理； 三、呼吸管理。 一、麻醉期间的监测 （一）心电图 心率加快是机体对有效循环血量不足的代偿反应，也是休克早期的主要表现之一。心率的动态变化还可以反映治疗效果，休克对心脏的影响是综合性的，低灌注、低血氧、酸中毒和休克时产生的很多有害物质都会影响心脏功能，ECG除监测心率变化外还可分析有无心律失常，心肌缺血和电解质异常。 （二）动脉压 动脉血压是诊断治疗休克的的重要指标。动脉血压的高低直接决定重要器官的血液灌注，休克早期血压尚未下降前脉压差的变化也有助于临床医生判断病情。休克病人由于代偿性外周血管收缩，袖带式血压计很难满意的测定血压，而且间断测压不能及时发现休克病人血压的突然变化，因此休克病人麻醉前只要有条件即应建立直接动脉血压监测，即使术前血压还在正常范围，常是机体代偿的结果，麻醉诱导和术中随时可能发生变化，直接动脉压实时监测，对有害变化可立即发现，有经验的麻醉医师还可通过观察动脉血压的变化趋势预测病情变化，提前采取措施防止病情恶化。同时可很方便地采集动脉血样，了解血气变化。 一、麻醉期间的监测 （三）中心静脉压和肺动脉嵌压 休克病人只要条件允许，尽量通过中心静脉置管测定CVP。随时观察CVP变化有助于判断病情，指导治疗。中心静脉置管还为术中输液和用药提供了方便通路。CVP监测必须准确确定零点，一般定位于腋中线，但病人体位改变时，无论头低头高或侧卧位，零点将随同体位变化。CVP正常值很低，零点定位准确度对其绝对值影响很大，因此临床分析病情时观察CVP的动态变化比看绝对值更重要。另外CVP难以及时反映左心功能情况，对整体心功能迅速变化的反应迟缓，敏感程度也低，尤其在休克治疗和麻醉处理病人时常不能及时反馈治疗效果，此时放置肺动脉导管监测PAP和PAWP显然优于CVP 一、麻醉期间的监测 （四）尿量 尿量是反映肾脏血液灌注的可靠指标，也间接反映全身循环情况。监测方法简便，但休克病人监测尿量要求计量准确，集尿瓶中最好应有滴管，便于随时了解尿量变化及观察治疗反应。 （五）体温 体温升高或降低对病人均不利。体温监测电极可放置在鼻咽腔、食道、直肠或贴敷在皮肤表面。休克病人由于周围血管收缩，皮肤温度与核心温度差别较大，一般多监测体腔核心温度。食道温度接近心脏温度，测定数值可能受呼吸道气体温度影响。直肠温度当病人肠腔内有硬结粪便时也影响测定结果。最方便的测温途径是经鼻咽腔，读取数值稍低于食道和直肠温度。 (六) 红细胞计数和红细胞比积 血红蛋白是血液携氧的主要载体，在大量出血和大容量液体复苏造成的血液过度稀释对组织氧合不利，休克病人术中监测红细胞计数和红细胞比积，维持红细胞比积不低于25~30%有利于保证组织供氧，也有利于了解病情，指导治疗。 一、麻醉期间的监测 （七）血乳酸 组织供氧不足时，无氧代谢产生乳酸，血乳酸升高是休克早期表现之一。血乳酸是反映组织灌注和代谢情况的灵敏指标，其升高程度与休克严重程度正相关。有报告出血和创伤性休克病人50%存活率在血乳酸浓度7.3mmol/L时出现，而感染性休克病人50%存活血乳酸浓度仅为3.5mmol/L,分析原因为感染性休克较少影响肝脏血流，缺血时产生的乳酸代谢较快。休克治疗期间乳酸浓度下降表明病情好转，持续升高提示预后不良。 （八）氧供需指标监测 休克治疗的目的是恢复细胞水