〖医学〗急性中毒的诊治进展.ppt

急性中毒的诊治进展 ----总论 中国人民解放军总医院急诊科 孟庆义 急性中毒是急诊科的一个常见病，也是急诊医学的一个重要组成部分 。 重症急性中毒，特别是在疾病的晚期，多脏器功能受损时，治疗存在诸多矛盾。 慢性中毒，特别是长期接触低浓度毒物引起的职业中毒和地方病，往往起病隐渐，如果缺乏特异症状和指标，病因诊断并非易事。 第一部分 概 述 1、流行病学 根据大城市大医院急诊科中毒患者分析，估计不会低于急诊人数的5％， 而中毒死亡率则要高于西方国家。 据沈阳中国医科大学第一附属医院统计，死亡率约为2.4％。 关于中毒类型的分布问题，西方国家的统计资料表明，所涉及到的药物中，依发生率的高低依次为抗精神病药物、心血管药物、催眠药物、抗生素、镇痛药物和化疗药物。 非药物急性中毒的发生率保持相对稳定，其中最常见的是酒精，其次为腐蚀剂、溶剂、石油类物品、一氧化碳和其余的气体。 有些中毒发生率随着一年季节的变化而变化，如一氧化碳、酒精中毒在冬季较多，而野蘑菇中毒则于秋季多见。 我国在急性中毒的病因统计方面资料不多，据中国医科大学第一附属医院急诊科698例中毒患者的资料分析， 镇静安眠药中毒占比例较大（28.1％）， 一氧化碳（19.3％）， 食物中毒为5.6％， 酒精中毒为4.9％， 抗精神病药物中毒为3.2％。 第二部分 病史及辅助检查 1、病史 对于急性中毒患者，详细地询问病史，对诊断帮助极大. 如自杀病史、吸毒病史、煤气使用不当病史等； 了解中毒的 开始时间， 毒物的种类, 中毒的途径； 对患者中毒前后的情况和毒物的剂量也应做出估计。 大部分急性中毒患者可以由病史和对周围环境的观察而明确。 患者所提供的药物种类和数量必须小心的加以判断。 2、眼部症状 ①瞳孔缩小: 可见于有机磷、吗啡、麻醉剂等中毒。 ②瞳孔扩大: 见于阿托品等抗胆碱能药物中毒和肾上腺素能药物，如苯丙胺中毒。 ③视物模糊: 见于甲醇、二硫化碳、一氧化碳、砷化物、铅、奎宁、三硝基甲苯等引起的中毒性弱视，视神经炎等。 ④眼球震颤: 巴比妥类中毒可出现。 3、气味 有机磷中毒 特殊的蒜臭味， 乙醇中毒 酒味， 氯化氯代胆碱 鱼腥样臭味， 硫化氢类中毒 蛋臭味。 4、皮肤 亚硝酸基类中毒 皮肤粘膜青紫发绀， 一氧化碳中毒皮肤粘膜 特征性樱红色， 氰化物中毒 可表现为紫绀。 5、意识变化 大部分的急性中毒病人在住院几小时内，意识程度均会有明显的进步， 巴比妥类中毒的病人则需较长的恢复时间（24～36小时），甚至在恢复前会有昏迷加重的可能， 因此在住院后12小时内若是意识程度并没有进步，那么就必须寻找其它引起昏迷的可能。 若是意识程度上有快速的发展或者有单侧瞳孔较大，单侧神经缺失等出现时，就必须考虑脑内病变的可能性。 6、心电图 心电图检查: 三环抗抑郁药、氯喹、阿吗灵中毒时，可因这些药物对心肌细胞膜稳定作用而呈宽大的QRS波。 红霉素族； 抗心律失常药； 抗过敏药； 室速及TDP； 7、血钾 低血钾也能给中毒提供线索: 因细胞内转移而造成低血钾的药物有： 氨茶碱、氯喹、肾上腺素、胰岛素； 因肾小管丢失而致钾低的药物有: 可卡因、糖皮质激素、利尿剂等； 因消化道丢失钾所致低血钾的有: 秋水仙碱、野蘑菇以及泻药等。 高血钾也能提供中毒线索: 因钾排泄障碍而造成高血钾的药物有: 抗移植排斥药物，如环孢素Ａ、血管紧张素转换酶抑制剂、非激素类抗炎性药物。 因向细胞外转移而造成高血钾的有: 洋地黄类药物，β受体阻滞剂。 8、渗透压及乳酸 渗透压和阴离子隙测定: 渗透压明显升高: 甲醛、乙醇、乙二醇、丙酮等中毒。 乳酸盐增高: 氰化物、甲醛、乙醇、萘啶酸、一氧化碳中毒，甲基血红蛋白等中毒。 第三部分 毒物检测 1、应用方针 紧急的实验室检查对于病情严重而且中毒的本质无法确定时常会有很大的帮助，而可以帮助临床医师筛检和定量中毒的药物，而使病人得到有效的治疗。 若是由病史或周围环境，可以猜测到中毒的本质，那么这一种筛检用来肯定药物中毒的诊断是不需要的，除非是此种检查的结果足以改变治疗的方法和结果。 事实上并无一种实验室检查可以正确的检查出某种特定的药物，而且临床检验师检查时也需要临床医师提供线索是一件非常重要的事. 值得注意的是，检验师做一些耗时而且少见药物的实验，并不能提供医师有用的诊断和治疗方针，尤其是在病情严重的病人。 临床医师在需要检验师帮助时，所提供的标本除了血液外仍需要同时提供胃液和尿液。 药物和其代谢产物在胃液和尿液中的浓度往往较血液中为高，而且尿液可以获得的量较大。 2、临床意义 明确诊断。 这可在治疗前、治疗中和治疗后，但临床上往往以后二者为常见。 评估病情的危重程度和