医学--内科学肺栓塞教案.ppt

治 疗 一般处理 呼吸循环支持治疗 栓溶治疗 抗凝治疗 介入治疗 手术治疗 治 疗 一般处理 —监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染 呼吸循环支持治疗 —吸氧 —呼吸支持—无创，勿做气管切开 —血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺等 溶 栓 治 疗 目的： —溶解肺动脉内血栓，迅速降低肺动脉 压，改善右心功能 —减少或消除对左室舒张功能影响改 善左心功能及心源性休克 —改善肺灌注，预防慢性肺动脉高压 及远期预后 —溶解深静脉血栓、防止反复栓塞 溶 栓 治 疗 适应症 —大面积PTE —次大面积PTE 时间窗 —2周 —3周 —越早越好（国内1周疗效达90%） 溶栓治疗禁忌症 绝对禁忌症：6个月内有活动性内出血或自发性颅内出血 相对禁忌症：①2周内大手术、器官活检或不易压迫的血管穿刺；②2个月内的缺血性中风；③10天内胃肠道出血；④15天内的严重创伤；⑤1个月内的神经外科或眼科手术；⑥收缩压180mmHg或舒张压110mmHg ；⑦心肺复苏术后；⑧血小板计数低于100×109/L；⑨妊娠、分娩后2周之内的；⑩感染性心内膜炎；11严重肝肾功能不全；12糖尿病出血性视网膜病变；13明确慢性栓塞性肺动脉高压而无近期新发肺栓塞 溶栓药物 尿激酶（UK) 链激酶(SK) 重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA) 溶栓方案 UK：负荷量4400IU/Kg，静注10min，随 后以2200IU/(Kg.h)持续静滴12h UK ：20000IU/Kg持续静滴2h SK： 250000IU静注30min，随后以 100000IU/(Kg.h)持续静滴24h rtPA：50mg持续静滴2h 溶 栓 治 疗 溶栓后每4小时测定APTT，低于正常值的两倍时，开始肝素治疗 肝素治疗后1-2天加用华发林，起始剂量3-5mg与肝素/低分子肝素至少重叠4－5d。当连续2d　INR达2.5(2－3)，或PT至1.5-2.5倍时，即可停用肝素。达到治疗水平前，每日测INR。 溶栓完毕后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，及时评估疗效。 抗凝治疗的目的 阻止已形成血栓的延伸 阻止新血栓的形成 通过机体内源纤溶作用使已存在的血栓缩小或溶解 抗凝治疗的意义 迅速改善消除PTE症状 降低急性PTE病死率 减少严重出血并发症 降低PTE复发率 医疗费用较低 抗凝治疗的适应症 不伴血流动力学障碍及右心功能不全的非大面积急性PTE 非近端肢体的DVT 临床高度怀疑PTE PTE溶栓后的抗凝治疗 抗凝治疗的禁忌症 活动性内脏出血 凝血机制障碍 血小板减少症（100 × 109） 严重的未控制的高血压（180/110mmHg) 急性细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 临床常用抗凝药物 普通肝素 低分子肝素 华发林 普通肝素的使用方法 持续静脉泵入：首剂负荷量80u/Kg(或3000-5000u静推）继之以18u/Kg/h泵入 间歇皮下注射：一般先静注3000-5000u，然后按250u/ Kg， q12h皮下注射 普通肝素的使用方法 监测APTT 调整肝素用量 关注肝素引起的血小板减少症（HIT) 低分子肝素 根据体重给药 不同低分子肝素的计量不同 监测血浆抗Ⅹa因子的活性 华 发 林 在肝素/低分子肝素应用后第1-3天加用 初始剂量为3-5mg/d 与肝素重叠4-5天 INR达2.0-3.0或PT达1.5-2.5倍时停用肝素 达治疗水平前每日测定INR，其后2周每周监测2-3次，以后每周1次或更少 出院随访 患者出院后开始每周监测1次，当PT维持在1.5-2.5倍时，每2-4周监测PT及相关辅助检查情况，并调整华法林剂量1次。 一般抗凝治疗3-6个月。危险因素短期消除的3月，来源不明的首发者6月，复发、合并肺心病、危险因素长期存在者，12月以上，甚至终生。 肺动脉血栓摘除术 适应证： —大面积PTE：肺动脉主干或主要分支次 全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者 —有溶栓禁忌证 —经溶栓或其它积极的内科治疗无效 ? 肺动脉导管碎解和抽吸血栓 适应症 ——大面积PTE ——存在溶栓和抗凝治疗禁忌 ——经溶栓和抗凝治疗无效 ——缺乏手术条件 下腔静脉滤器植入术 适应证： —下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出