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内科 泌尿系统（内科）病例分析思路 1.区别三大综合征： （1）肾炎综合征：蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能损害； （2）肾病综合征：大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症； （3）膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛、排尿困难。 （1）（2）是肾小球疾病，确诊：肾活检 （3）泌尿系感染，已婚女性多见，确认：尿培养。 如：患者，妇性，32岁，发热、腰痛，伴尿频，尿急，尿痛3天入院。 先确定为（3） 如：患者，女性，34岁，血压升高，双下肢水肿，尿蛋白+++。 先确定为肾炎综合征。 患者，5岁，全身水肿2月，尿蛋白++++，尿红细胞3-5/HP，血浆白蛋白20g/L，胆固醇8mmol/L 先确定为肾病综合征。 2.对肾炎综合征区别急性和慢性，除病史外，年龄很关键。急性多为儿童，成人多为慢性。 3.膀胱刺激征进一步区别：肾盂肾炎常有关键词：腰痛、肾区叩痛、尿白细胞管型等。 4.肾病综合征常用的关键词：血脂（胆固醇）、白（清）蛋白等，你不记得正常值没有关系，出现这些提示肾病综合征。 ? 几种常考疾病的鉴别 高血压危象与高血压脑病区别：后者有意识障碍； 高血压脑病与脑出血区别：后者有瘫痪； 脑出血与蛛网膜下腔出血区别：后者无瘫痪和感觉障碍； 脑出血与脑血栓区别：后者常在安静时发病，起病后症状进一步加重； 高血压脑病与蛛网膜下腔出血区别：前者血压特别高； 脑栓塞特点：常有风心病史。 肺结核咯血与支气管扩张咯血区别：肺结核的病变部位在肺尖；支气管扩张病变部分在其他部位 ? ??????????????????????????????????????????????????????? 内科考点 循 环 一、解剖生理 1.心包内有少量浆液，起润滑作用；心包内有纤维渗出出现心包摩擦音，大量流出没有摩擦音，出现心包压塞。 2.心脏的血供为冠状动脉，冠状动脉来自主动脉。供血主要在舒张期。 3.心脏的起搏点为窦房结，心室的电除极方向为由内向外；传导最快的是普肯野纤维，传导最慢的部位是房室结。 4.心源性水肿从下垂部分开始，为静脉压升高，导致毛细血管压力升高。 5.前负荷（舒张期负荷）见于瓣膜关闭不全、输液过多过快；使用利尿剂、扩静脉药物（如硝酸甘油）降前负荷。 6.后负荷（收缩期负荷）见于瓣膜狭窄、动脉压升高；扩动脉（a受体阻滞剂）降后负荷。 7.同时扩动、静脉降前后负荷（如硝普钠）。因其降压作用强，常用于高血压急诊，需密切观测血压。 二、心力衰竭 1.心力衰竭最常的病因是心肌病变；最常见的诱因是感染，特别是呼吸道感染。 2.左心衰表现为肺淤血和心排出量降低。 ◆解释：（1）肺淤血的突出表现是呼吸困难，体征是两肺湿啰音。 （2）心排出量降低的突出表现是乏力。 ◆左心衰最早的表现是劳力性呼吸困难；最典型的表现是夜间阵发性呼吸困难；最危重的表现是急性左心衰（急性肺水肿），最晚期的表现是端坐呼吸。 ◆急性左心衰三特点：粉红色泡沫痰、重度呼吸困难、满布啰音。 ◆左心衰两大体征：奔马律、交替脉。 ◆左心衰咯血是由于肺淤血致支气管静脉破裂出血。 3.右心衰表现为体循环淤血： ◆最突出的症状是消化道反应，最突出的体征是水肿，最有特异的体征是肝颈静脉回流征阳性和颈静脉怒张。 ★左心衰发展为全心衰，原有左心衰症状（肺淤血、呼吸困难）减轻：特点是先有左心衰，再出现水肿等。 ?7?8常考出题方式： ◆ 急性左心衰：XXX心脏病，突发夜间憋醒，咳泡沫痰（或粉红色），双肺大量啰音。 输液过程中，出现咳泡沫痰（或粉红色），双肺大量啰音。 4.对心脏结构和心功能检查最有意义是的超声心动图。 5.治疗要点是强心、利尿、扩血管等。 （1）强心：三类药：洋地黄、β受体激动剂、磷酸二脂酶抑制剂。 1）洋地黄—超级重点。 ◆作用：增加心肌收缩力、减慢心率、不增加心肌耗氧。 ◆有效指针：呼吸困难减轻、水肿消退、尿量增加、发绀减轻。 ◆中毒：三大表现—消化（最常见）、心血管（最严重）其中最常见的是室早二联律。神经（视觉）。 ◆处理：首要的是立即停药。 室性心律失常：利多卡因 心率慢：阿托品 ★禁 电复律。 ★与钙剂合用要相隔4小时以上。 2）β受体激动剂：多巴胺类：多用于心源性休克。 3）磷酸二脂酶抑制剂：X力农。 （2）利尿剂：两类—保钾（螺内酯、氨苯蝶啶）和排钾。 ◆低钾：U波明显—补钾。 （3）扩血管 扩静脉、扩动脉、扩动静脉。 ◆高血压并心衰时，降压（扩血管）比洋地黄更重要。 ◆注意体位性低血压。 6.β受体抑制剂：心衰控制后用，能延长患者寿命。心衰严重时加重心衰。XX洛尔。支气管禁用。 7.急性左心衰处理：静脉给药，作用要快。给氧3点：6-8L/min；30-50%乙醇；作用去泡沫。 8. 急性左心衰用吗啡能迅速缓解呼吸困难，但吗啡能抑制呼吸，已有肺心病禁用。与支气管哮喘不能鉴别是