医务公文写作知识.doc

病历书写是临床医疗工作中的重要部分，其质量反映了医院医疗和管理水平，同时它具有法律的效应。各级医院必须重视和加强病历书写的标准化、规范化管理。????《病历书写规范和住院病例(案)医疗质量分析评定标准》(下称“规范和标准”)，于1984年首次印发，1989年进行修订补充增加了一些新的内。今年又有了新的规范和标准。自实行以来，它对于病历书写的规范化，加?强医疗管理，提高医疗质量都发挥了重要的作。但在使用过程中，各地医院先后提出了一些修改意见：如某些要求繁琐；某些病历评分与医疗质量评分标准不一致等。同时，随着医学的进步和现代化医院管理事业的发展以及医院分级管理评审的需要，对病历质量和评定标准提出了新的内容和要求，需对“规范和标准”进行修订和补充。对于每一位立志成才的年轻医，J币来说，无论哪一位的成长，都是离不开这块基石的。一个优秀的临床医师必须学会从别人记录的病案中汲取营养，当然自己更要首先掌握正确的书写病案的?，基本功，包括接待病人的真诚和蔼，观察检查的细致敏锐，逻辑思维的周密严谨以及记载及时，表达确切，语气流畅，文字规范等等。由于病案在医疗工作所具有的重要作用和在教学、研究工作中的科学价值，抓好病案质量已成为医院质量管理中非常重要的一个环节。编写本书的目的在于希望能为提高病案质量，促成病案书写规范化有所帮助。?详细介绍:第一篇?医疗卫生公文书稿写作的基本要求第一章?医疗卫生公文书稿编写的基本要求第二章?医疗卫生公文书稿的交稿基本要求第三章?医疗卫生公文书稿的构成及具体要求第四章?几种类型书稿的编写要求第二篇?医务公文的写作及写作规范第一章?病历书写概述第二章?病历书写的种类、格式及内容第三章?各科住院病历书写特点及示例第四章?病历中的各种记录第五章?护理文书书写第六章?检查申请单与报告单书写第七章?病历书写质量的考评方法与标准第八章处方第九章?医院预防保健文书书写第十章?病案管理第三篇?病案写作的要求标准及各病科病案写作的重点要求一，病案书写的重要性和意义二、完整病案应包括的内容三、病案排列次序四、病案书写的要求与注意事项五、住院病史的书写格式与内容六、再度住院病史书写格式与内容七、入院录书写格式与内容八、主诉的书写九。现病史的书写十、既往史的书写十一、体格检查所要求的基本内容十二、病史小结与讨论的书写十三、首次病程录的书写十四、日常病程记录的书写十五、邀请会诊录的书写十六、交接班小结的书写十七、阶段小结的书写十八、转科录的书写十九、术前小结的书写二十、手术记录的书写二十一、术后病程录的书写二十二、出院录的书写二十三、死亡录的书写二十四，门急诊病案书写重点要求二十五、各专科住院病案书写的重点要求二十六、检查报告单的粘贴要求二十七，护理文书书写的重点要求二十八、正确使用法定计量单位二十九、病案书写中易犯错误分析?，三十，病案书写中出现的错别字及误用的符号举例三十一、医用语常见读音错误举例三十二、正确使用标点符号三十三、病案书写示例与评述三十四，病案管理第四篇?病历规范化书写与举证第一章?导论第二章?医疗纠纷诉讼法律制度概述第三章?国外医疗损害赔偿诉讼举证责任分配规则第四章?医疗机构如何履行举证责任第五章?病案等医学文书在诉讼中的作用第六章?病历等文书作为证据使用存在的问题第七章?医疗机构病案管理法律制度第八章?医疗机构病案规范化管理第九章?病历中共同内容规范书写第十章?内科病历的规范书写第十一章?外科病历的规范书写第十二章?妇产科病历的规范书写第十三章?儿科病历的规范书写第十四章?神经内科病历的规范书写第十五章?传染科病历的规范书写第十六章?口腔科病历的规范书写第十七章?耳鼻咽喉科病历的规范书写第十八章?眼科病历的规范书写第十九章?皮肤科病历的规范书写第二十章?精神科病历的规范书写第二十一章?护理病历的规范书写第二十二章?门诊、急诊病历的规范书写第二十三章?病历资料中的特殊法律问题第五编?中医病案规范一、中医病案书写通则二、中医病案的标题名称?，三、住院病案的排列顺序四、住院病案格式及书写要求五、门诊病案格式及书写要求六、急诊病案格式及书写要求七、专科病案书写要点八、三级医师查房制度九、住院病案首页签署制度十，中医病案质量评价标准十一、中医病案参考样式十二、表格式专科检查记录十三、病案首页(附样式)第六篇?病历书写的规范和病(例)案医疗质量评定标准第一章?病历书写的规范概述第二章?住院病例(案)医疗质量分析评定标准第三章?医疗质量评分细则第七篇?临床教学病案分析外科学(病案1—病案39)内科学(病案40～病案106)