心内科呼吸科病例分析评分.doc

编号：病例摘要： 男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包 查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 评分要点：(总分分) 一、诊断及诊断依据(分) (一)诊断 冠心病 急性前壁心肌梗死 分 室性期前收缩 分 心界不大 分 心功能Ⅰ级 分 (二)诊断依据 1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸 甘油均无效，有吸烟史(危险因素) 分 2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 分 3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 分 二、鉴别诊断(分) 1.夹层动脉瘤 分 2.心绞痛 分 3.急性心包炎分 三、进一步检查(5分) 1.继续心电图检查，观察其动态变化 分 2.化验心肌酶谱 分 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 分 4.化验血脂、血糖、肾功 分 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 分 四、治疗原则(分) 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 分 2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林分 3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油； 消除心律失常：利多卡因 分 4.有条件和必要时行介入治疗 分 编号：00 病例摘要： 男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。 体检：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 化验：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常规(-)，便常规(-) 评分要点：(总分0分) 一、诊断及诊断依据(分) (一)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) 分 (二)诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 分 2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 分 3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高 分 二、鉴别诊断(分) 1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等分 2.急性肺脓肿 分 3.肺癌 分 三、进一步检查(分) 1.X线胸片 分 2.痰培养+药敏试验 分 四、治疗原则(分) 1.抗感染：抗生素 分 2.对症治疗 分 编号：0 病例摘要: 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(＋＋)，比重1.016，镜检(-