湖北省医疗机构申请设置指南.docVIP

4 - —PAGE 1— 批准文号：（ ）卫医准字（ ）第（ ）号 医疗机构设置申请书 设置单位(人)： (盖章) 筹建负责人(代表人)签字： 申请日期： 年 月 日 湖 北 省 卫 生 厅 制 PAGE 医疗机构设置申请书 被申请机关： 设置单位(人)： 地 址： 联 系 人： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 床位(牙椅) 服务对象 诊疗科目 投资总额 其 他 提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明： 1、被申请机关：填写设置审批机关； 2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址； 4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5、名称：填写申请的医疗机构名称； 6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个） a．全民 b．集体 c．私人 d．中外合资（合作） e．其他 8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性； 9、床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； 10、服务对象：（只能填报一个）a．社会 b．内部 11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 12、提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 医疗机构诊疗科目申报表 请在（ ）中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 （ ）1． 预防保健科 （ ）2． 全科医疗科 （ ）3． 内科 （ ）3．1 呼吸内科专业 （ ）3．2 消化内科专业 （ ）3．3 神经内科专业 （ ）3．4 心血管内科专业 （ ）3．5 血液内科专业 （ ）3．6 肾病学专业 （ ）3．7 内分泌专业 （ ）3．8 免疫学专业 （ ）3．9 变态反应专业 （ ）3．10 老年病专业 （ ）3．11 其他 （ ）4． 外科 （ ）4．1 普通外科专业 （ ）4．1．1 肝脏移植项目 （ ）4．1．2 胰腺移植项目 （ ）4．1．3 小肠移植项目 （ ）4．2 神经外科专业 （ ）4．3 骨科专业 （ ）4．4 泌尿外科专业 （ ）4．4．1 肾脏移植项目 （ ）4．5 胸外科专业 （ ）4．5．1 肺脏移植项目 （ ）4．6 心脏大血管外科专业 （ ）4．6．1 心脏移植项目 （ ）4．7 烧伤科专业 （ ）4．8 整形外科专业 （ ）4．9 其他 （ ）5． 妇产科 （ ）5．1 妇科专业 （ ）5．2 产科专业 （ ）5．3 计划生育专业 （ ）5．4 优生学专业 （ ）5．5 生殖健康与不孕症专业 （ ）5．6 其他 （ ）6． 妇女保健科 （ ）6．1 青春期保健专业 （ ）6．2 围产期保健专业 （ ）6．3 更年期保健专业 （ ）6．4 妇女心理卫生专业 （ ）6．5 妇女营养专业 （ ）6．6 其他 （ ）7． 儿科 （ ）7．1 新生儿专业 （ ）7．2 小儿传染病专业 （ ）7．3 小儿消化专业 （ ）7．4 小儿呼吸专业 （ ）7．5 小儿心脏病专业 （ ）7．6 小儿肾病专业 （ ）7．7 小儿血液病专业 （ ）7．8 小儿神经病学专业 （ ）7．9 小儿内分泌专业 （ ）7．10 小儿遗传病专业 （ ）7．11 小儿免疫专业 （ ）7．12 其他 （ ）8． 小儿外科 （ ）8．1 小儿普通外科专业 （ ）8．2 小儿骨科专业 （ ）8．3 小儿泌尿外科专业 （ ）8．4 小儿胸心外科专业 （ ）8．5 小儿神经外科专业 （ ）8．6 其他 （ ）9． 儿童保健科 （ ）9．1 儿童生长发育专业 （ ）9．2 儿童营养专业 （ ）9．3 儿童心理卫生专业 （ ）9．4 儿童五官保健专业 （ ）9．5 儿童康复专业 （ ）9．6 其他 （ ）10． 眼科 （ ）11． 耳鼻咽喉科 （ ）11．1 耳科专业 （ ）11．2 鼻科专业 （ ）11．3 咽喉科专业 （ ）11．4 其他 （ ）12． 口腔科 （ ）12．1 牙体牙髓病专业 （ ）12．2 牙周病专业 （ ）12．3 口腔粘膜病专业 （ ）12