武汉kyu市社区高血压患者基本情况表.doc

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武汉kyu市社区高血压患者基本情况表

附录2 武汉市社区高血压患者基本情况表 姓名: 性别: 年龄: 健康档案号: 家庭住址: 联系电话: 文化程度: 医疗费用支付方式 □医保 □合作医疗 □自费 □其他 经常在什么地方就诊 □中心/站 □其他一级医院 □本区二、三级医院 其他 高血压病确诊时间 年 月 诊断医院 高血压 类型 □原发性高血压 □继发性高血压 □不详 血压分级 □1级 □2级 □3级 症 状 □头痛 □头晕 □恶心呕吐 □眼花耳鸣 □心悸 □胸闷 □胸痛 □呼吸困难 □其他(请注明) 体 征 血 压 / mmHg(服药前) 身 高(米) m 体 重 Kg BMI(体重/身高2) Kg /㎡ 并 存 临 床 情 况 脑血管疾病 □缺血性卒中 □脑出血 □短暂性脑缺血发作(TIA) 其它 心血管疾病 □心肌梗死 □心绞痛 □充血性心衰 □动脉夹层瘤 其它 肾脏疾病 □糖尿病肾病 □肾功能衰竭 其它 消化系统病 □胃炎 □胃/十二指肠溃疡 其他 其它疾病 □糖尿病 □高脂血症 □重度高血压性视网膜病变 其他 生 活 方 式 情 况 吸 烟 □是 □否 平均每天吸烟量 支 饮 酒 □是 □否 平均每天饮酒量 克 体育锻炼 次/周 每次锻炼时间 分钟 摄盐情况 克/天 饮食习惯 □合理 □基本合理 □不合理 心理状况 □紧张 □抑郁 □焦虑 □其它 家族史 □高血压 □冠心病 □脑卒中 □糖尿病 □以上都无 □其他 生活自理 □完全自理 □部分自理 □完全不能自理 遵 医 行 为 □完全接受 □不完全接受 实 验 室 检 查 空腹血糖 mmol/L 血脂(mmol/L) CH: TG: LDL-C: 尿 常 规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其它 心 电 图 其 他 用 药 情 况 □服用降压药 □未服用降压药 药物名称1 用法1 药物名称2 用法2 药物名称3 用法3 药物名称4 用法4 效 果 降压效果:□血压正常 □血压正常伴有药物副作用 □血压正常并存临床症状 □血压异常 不良生活方式改善情况: □限盐饮食 □体力活动 □戒烟 □限酒 治疗建议 血压目标值: / mmHg 药物治疗:(1)维持原治疗 (2)调整治疗,调整建议是: 膳食建议: 体力活动建议: 烟酒: 其他: 6、下次随访时间: 年 月 日 说明:1. 本表每年填写1张 2. 完全自理:能独立完成日常生活(如吃饭、活动、穿脱衣服、如厕、买东西等),个人生活能自理; 部分自理:能部分完成上述日常活动,需要在别人的帮助下完成 完全不能自理:上述日常活动完全需要别人帮助 3. BMI(体质指数)≥24kg/m2为超重,BMI≥28kg/m2为肥胖 4. CH:总胆固醇,TG:甘油三脂,LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇 患 者(签名): 建档医师(签名): 建档日期: 年 月 日 指平常的人,平庸的人。有时相对“仙人”而言,指人世间的人。另为美国作家菲利普·罗斯的小说《凡人》,《凡人》书名来自一部十五世纪寓言剧,该剧为早期英语戏剧的经典作品,作者佚名,其主题为死亡对生者的召唤。 目录 名词解释 词

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