住院药师规范化培训--审方、处方点评.ppt

处方审核实践（一） * 处方审核实践（一） 处方分析： ■处方未注明青霉素皮试结果，存在用药 风险。 ■ 青霉素类药物为时间依赖性抗菌药物，且半衰期较短，仅为30分钟左右。因此，应采取一日多次给药的方案。 药师建议： ■嘱患者先行皮试 ■建议使用方法改为 注射用氨苄西林钠舒巴坦钠 2.25g bid * 处方审核实践（二） * 处方审核实践（二） 处方分析： 阿卡波糖为治疗糖尿病的药物，相关诊断缺失。 处理方法： 告知医师调整处方。 * 处方审核实践（三） * 处方分析： 克拉霉素为CYP3A4强抑制剂，可抑制辛伐他汀的代谢，增加其血药浓度，有可能增加横纹肌溶解风险。 处理方法： 与医师沟通，调整处方。 处方审核实践（三） * 处方审核实践（四） * 处方分析： 缓释制剂通过捣碎进行鼻饲，不易使血药浓度维持在安全有效范围内，增加药物毒副反应的发生。 处理方法： 提示医师更换普通剂型药物。 处方审核实践（四） * 处方审核实践（五） * 处方分析： 骨化三醇是维生素D3的活性代谢物。阿法骨化醇是骨化三醇的类似物，其在肝脏羟化后即生成具有活性的1α,25-(OH)2D3 。两药合用为重复用药。 处理方法： 告知医师，更改处方。 处方审核实践（五） * xxxx医院 全肠外营养（TPN）配置单 姓名：xx 男 78岁 病历号：xx 病房：xx 配置日期 药品名称 规格 单位 用量 20% 力能注射液 250Ml 瓶 250Ml 8.5% 乐凡命 250Ml 瓶 500ml 50%葡萄糖注射液 250ml 瓶 400ml 水乐维他 支 1支 维他利匹特 10ml 支 10ml 15%KCL注射液 10ml 支 50ml 力肽100Ml 100ml 瓶 100ml 摆药： 配置： 核对： 入液量：1310ml 注：请于24h内输注完毕 处方审核实践（六） * 处方分析： 该处方kcl超量，会导致高钾血症。氯化钾浓度不应超过3.4g/L，即500ml液体中氯化钾不超过1.7g。15% 10mlKCL 含氯化钾量为：10×15%=1.5g，故一袋500ml液体中最高溶解1支15%kcl(10 ml)。 处理方法： 拒绝调配，告知医师更改处方。 处方审核实践（六） * 非甾体药物服用----年龄限制 患者：男，12岁 诊断：腰背痛 药物：美洛昔康片 7.5mg/QD * NSAID儿童用药 非甾体抗炎药 儿童用药 尼美舒利片(怡美力) 可用-12岁以下禁用 塞来昔布胶囊(西乐葆) 没有在18岁以下人群中进行过临床研究 氯诺昔康片(可塞风) 年龄小于18岁者禁用 美洛昔康片（莫比可、普利洛） 儿童和年龄小于15岁的青少年禁用 萘丁美酮片（瑞力芬） 儿童应禁用 双氯芬酸钾片（扶他捷） 不推荐儿童以及14岁以下的青少年使用 双氯芬酸钠肠溶片（扶他林） 本品不得用于12月以下的婴儿 双氯芬酸钠缓释片（迪克乐克） 16岁以下的儿童不宜服用 对乙酰氨基酚缓释片（泰诺林） 不推荐12岁以下儿童使用本品 布洛芬缓释胶囊（芬必得） 未注明 * 高蛋白结合率药物 肝酶代谢药物 高风险药物 地高辛、茶碱、华法林、西咪替丁等 氯化钾、氨基糖苷、胰岛素、吗啡等 需重点审核的药物 * 不合理用药类型 涉及药物举例 所占比例%） 超年龄用药 左氧氟沙星用于18岁以下儿童；氯诺昔康用于15岁以下儿童 28 重复用药 利复星与可乐必妥；盖三醇与阿法迪三 13.0 不恰当的联合用药 格列齐特与格列奎酮；0号与吲哒帕胺；美洛昔康与尼美舒利；尼美舒利与氨糖美辛；氯诺昔康与尼美舒利 24.0 违反说明书中禁忌症用药 高血压患者服用甘草酸二铵；孕妇服用5-单硝、倍他乐克 5.0 药理作用相互拮抗 颠茄片与吗丁啉 1.0 适应症与用药不符 便秘—蒙脱石 ；头痛--双氯芬酸钠乳胶剂 4 药物在体内发生相互作用 辛伐他汀与伊曲康唑； 5-单硝与西米替丁 5.9 常见不合理处方分析 * 不合理用药类型 涉及药物举例 所占比例(%) 超年龄用药 依替米星用于18岁