登玉山健康护照暨急性高山病表-长庚急诊医学部.docVIP

登合歡山報名表暨行前評估表 填表日期　西元__ __ __ ＿年__ __月__ __日 基本資料 姓名：__________________________________ 性別： □男 □女 生日（西元）：__ __ __ __年__ __月__ __日 年齡：__ __歲 血型： □A □B □O □AB 體重：__ __ __公斤，身高: __ __ __公分 目前居住地： 縣/市 鄉/鎮/市/區 村/里 ________鄰 ___________路/街__________號___________樓 聯絡電話（家）:__ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ 聯絡電話（公）:__ __ - __ __ __ __ __ __ __ __ 分機 __ __ __ __ __ 行動電話:__ __ __ __ - __ __ __- __ __ __ Email: __________________ @ ______________________________________ ＊＊＊　若您為相關企業員工，請幫我們多填寫下列資訊，方便聯絡　＊＊＊ 服務院區: □林口　　□台北　　□基隆　　□情人湖　　□嘉義　　□麥寮 　　　　　□高