社区支援及护送服务-爱德循环运动.docVIP

地 區 編 號 愛 德 循 環 運 動 (註冊有限公司) 社區支援及護送服務 電話: 2777-2223 傳真: 2777-2269 地址︰九龍大坑東村東成樓地下12-15號 綱址： 電郵地址︰ ccm@ 個 別 服 務 對 象 登 記 表 (共2頁) (保密) 姓名 (中文) (英文) 相片 身份証號碼 ( ) 性別 □ 男 □ 女 出生日期 年 月 日 國籍/籍貫 居住地址 電話 (手提) (住宅) (辦公室) 電郵 傳真 教育程度 □小學或以下 □中學 □ 大專 □ 大學或以上 職業 婚姻狀況 □單身 □已婚 □離婚 □再婚 □鰥寡 宗教 / □無 可供聯絡人資料︰ (如申請人因健康或能力問題不適宜聯絡，請填寫以下資料) 姓名 *先生/女士 關係 電話 (手提) (住宅) (辦公室) 通訊地址 A) 健康及精神狀況