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（別紙様式１） 平成１９年度　富山県神通川左岸流域下水道神通川左岸浄化センター 脱水ケーキ搬出処分業務受託申請書 平成　　年　　月　　日 　財団法人富山県下水道公社理事長　あて 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　法人等の名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　印 平成１９年度富山県神通川左岸流域下水道神通川左岸浄化センター脱水ケーキ搬出処分業務を受託したいので、関係書類を添えて申請します。 添付書類 別紙様式　２ 法人等の概要（代表事業者のみ） 別紙様式　３ グループ構成員表（グループで応募の場合） 別紙様式　４ 脱水ケーキ搬出処分業務に関するグループ協定書 （グループで応募の場合） 別紙様式　５ 委任状（グループで応募の場合） 別紙様式　６ 収集?運搬に関する事項 　　　　　　 申請担当者 氏名 所属 住所 電話番号 FAX番号 E-mail （別紙様式２） 法　人　等　の　概　要 （①業務体制） 名称 代表者名 所在地 ホームページ アドレス 設立年月日 資本金又は 基本財産 従業員数 ＩＳＯ取得状況 産業廃棄物処分業の許可 中間処理施設の設置場所 中間処理の方法 中間処理施設の汚泥処理能力 添付書類??当該法人の概要わかる書類（パンフレット等） 当該業務に必要な処分業の許可証の写し （別紙様式３） グループ構成員表 （①業務体制、?リスク回避） 代表となる法人等 所在地 法人等の名称 代表者の氏名 実施する業務 業務に必要な許可 構成員 所在地 法人等の名称 代表者の氏名 実施する業務 業務に必要な許可 構成員 所在地 法人等の名称 代表者の氏名 実施する業務 業務に必要な許可 構成員 所在地 法人等の名称 代表者の氏名 実施する業務 業務に必要な許可 ※グループによる申請を行う場合のみ提出してください。 　構成員の数に応じ、行を追加して下さい。 （別紙様式４）　 平成１９年度　富山県神通川左岸流域下水道神通川左岸浄化センター 脱水ケーキ搬出処分業務履行に関するグループ協定書 （目的） 第１条　この協定書は財団法人富山県下水道公社（以下「公社」という。）が発注する富山県神通川左岸流域下水道神通川左岸浄化センター脱水ケーキ搬出処分業務（以下「本業務」という。）を確実に履行するために構成するグループについてそれぞれの構成員間の責任及び権限を明確にすることを目的とする。 （代表事業者） 第２条　本業務の履行及び構成するグループ全体について、統括する責任を負うものとして代表事業者を設定するものとする。 名称 代表者 所在地 責任及び権限 （責任及び権限の明確化） 第３条　本業務における代表事業者及び構成員の責任?権限及び担当業務は以下のとおりとする。　　　　 代表者 所在地 担当業務 （構成員の責任） 第４条　各構成員は当グループが負担する業務の履行に関し、連帯して責任を負うものとする。 （権利義務の制限） 第５条　本協定に基づく権利義務は他人に譲渡することができないものとする。 （事業途中における構成員の変更及び脱退に対する措置） 第６条　構成員は他の構成員全員の承認がなければ、本協定有効期間中において変更及び脱退することができないものとする。 ２　構成員のうち事業途中において前項の規定により変更及び脱退の事由が発生した場合、速やかに新たな協定書を締結するものとする。 （構成員の除名） 第７条　当グループは構成員のいずれかが、事業途中において重要な義務の不履行、破産等の除名し得る正当な事由を生じた場合においては、他の構成員全員が承認する場合、当該構成員を除名することができるものとする。 ２　前項の場合において、除名した構成員に対してその旨を通知するものとする。 ３　第１項の規定により構成員が除名された場合においては、前条2項を準用する。 （損害賠償等の補償） 第８条　業務の履行に際し、公社から損害賠償及び違約金支払等の義務が生じた場合は連帯してその補償を行うものとする。 （協定書の有効期間） 第９条　本協定書の有効期限は平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日までとする。なお、この協定書により構成した当グループは当該業務が終了するまで解散できないものとする。 ２　業務を受託することができなかったときは、当グループは前項の規定にかかわらず、当該業務にかかる契約が締結された日に解散するもの