中国多发性骨髓瘤诊治指引2015年修订.pdfVIP

中国多发性骨髓瘤诊治指南(2015 年修订) 多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，是血 液系统第2 位常见恶性肿瘤，多发于老年人，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测 手段的提高，MM 的诊断和治疗得以不断改进和完善，因此每两年一次的中国MM 诊治指 南的更新对于提高我国MM 的诊治水平具有重要意义。 一、临床表现 MM 常见症状包括骨髓瘤相关器官功能损害的表现，即CRAB症状（血钙增高，肾功能损 害，贫血，骨病，具体指标详见诊断标准），以及淀粉样变性等靶器官损害相关表现。 二、诊断标准、分型、分期 （一）检测项目（表1） 对于临床疑似MM 的患者，针对MM 疾病要完成必需项目的检测[1]，有条件者可进行对诊 断病情及判断预后具有重要价值的项目检测。 （二）诊断标准 综合参考WHO、美国国立综合癌症网络（NCCN）及国际骨髓瘤工作组（IMWG）的指南， 诊断有症状骨髓瘤（活动性骨髓瘤）和无症状骨髓瘤（冒烟型骨髓瘤）的标准见表2 和表 3 。 （三）分型 依照异常增殖的免疫球蛋白类型分为：IgG 型、IgA 型、IgD 型、IgM 型、IgE 型、轻链型、 双克隆型以及不分泌型。每一种又可以根据轻链类型分为κ 型和λ 型。 （四）分期 按照传统的 Durie-Salmon （DS）分期体系和国际分期体系（ISS）进行分期（表 4，表 5） 三、鉴别诊断 MM 需与可出现M 蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）、华 氏巨球蛋白血症（WM ）、冒烟型WM 及IgM 型MGUS、AL 型淀粉样变性、孤立性浆细 胞瘤（骨或骨外）、POMES 综合征、反应性浆细胞增多症（RP）、转移性癌的溶骨性病 变、浆母细胞性淋巴瘤（PBL）等。 四、MM 的预后判断 MM 在生物学及临床上都具有明显的异质性，这使得其疗效及预后方面差异极大。预后因 素主要可以归为宿主因素和肿瘤特征两个大类，单一因素通常并不足以决定预后，需要多 因素联合应用对患者进行分期和危险分层，尚有许多在探索中的其他预后因素。 MM 预后分期各体系中，Durie-Salmon 分期主要反映肿瘤负荷；ISS 主要用于判断预后； R-ISS 是新修订的用于预后判断的分期系统，其中细胞遗传学以及乳酸脱氢酶是独立于 ISS 之外的预后因素，因此R-ISS 具有更好的预后判断能力，对MM 患者的预后区分更加 清晰有效。此外，Mayo 骨髓瘤分层及风险调适治疗（Mayo Stratification of Myeloma And Risk-adapted Therapy，mSMART）分层系统也较为广泛使用，它是Mayo 诊所最初在 2007 年提出，以细胞遗传学检测为基础，希望有助于治疗方式的选择，目前已更新至 2013 版（表6 ）。2014 年IMWG 共识中联合应用ISS 和荧光原位杂交（FISH）结果对患 者进行危险分层（表7） 除某些特殊情况外，目前仍无确切证据显示可以根据危险分层调整治疗。随着治疗选择的 增多，未来的情况将更加复杂，在临床实践及研究中应用标准化、统一的分期分层体系， 并使之进一步优化，才能最终达到个体化治疗。 五、疗效评判标准 IMWG 疗效标准分为完全缓解（CR ）、严格意义的 CR （sCR ）、免疫表型 CR （ICR）、 分子学CR （MCR）、部分缓解（PR）、非常好的PR （VGPR ）、微小缓解（MR）、疾 病稳定（SD ）、疾病进展（PD）[17]。在治疗期间需每隔30～60 d 进行疗效评估。 1．CR： 血清和尿免疫固定电泳阴性，软组织浆细胞瘤消失，骨髓中浆细胞5%；对仅依靠血清游 离轻链（FLC）水平作为可测量病变的患者，除满足以上CR 的标准外，还要求FLC 的比 率恢复正常（0.26～1.65）。以上指标均需连续两次评估。 2 ．sCR： 满足CR 标准的基础上要求FLC 比率正常以及经免疫组化或2～4 色的流式细胞术检测证 实骨髓中无克隆性浆细胞。以上指标均需连续两次评估。 3．ICR： 满足sCR 标准的基础上，要求经多参数流式细胞术（至少4 色）检测106 个骨髓细胞， 证实无表型异常的浆细胞（克隆性）。 4 ．MCR： 满足CR 标准基础上要求等位基因特异性寡核苷酸杂交PCR （ASO-PCR）检测阴性（敏 感度为10–5 ）。 5．PR： （1）血清M 蛋白减少≥50%，24 h 尿M 蛋白减少≥90%或降至200 mg/24 h；（2 ）若血 清和尿中M 蛋白无法检测，则要求受累与非受累FLC 之间的差