如何看待外科在胃癌新辅助治疗中的地位-万方.pdfVIP

如何看待外科在胃癌新辅助治疗中的地位 中国医学科学院肿瘤医院腹部外科 郭春光 赵东兵 [1] 根据2009 年中国肿瘤登记数据 ，我国胃癌发病率36.21/10 万，死亡率25.88/10 万， 分别占到恶性肿瘤的第二位和第三位。胃癌仍然是威胁国民健康的主要疾病。一直以来，胃 癌都以手术为主，进行化疗、放疗在内的综合治疗。胃癌新辅助治疗始于英国MAGIC 试验， 随着近年多项研究结果的发表，胃癌新辅助治疗逐渐成为研究的热点。值得注意的是，内科 医生逐渐成为新辅助治疗的领导者，那么外科医生如何看待新辅助治疗给我们带来的变化 呢？ 1.进展期胃癌辅助治疗的循证医学证据 手术是胃癌的主要治疗手段，D2 根治术是其标准术式。但扩大淋巴结切除范围并未改 [2] 变进展期胃癌患者的预后，促使人们意识到单纯手术无法提高中晚期胃癌的治疗效果 。 [3] 2006 年，英国MAGIC 研究首次证明胃癌围术期化疗提高进展期胃癌生存期的价值 。MAGIC 研究中，503 例胃、食管胃结合部和低位食管腺癌患者随机分为治疗组和单纯手术组，其中 治疗组患者在术前、术后各接受3 周期ECF 方案（表柔比星+顺铂+氟尿嘧啶）化疗。结果显 示，围术期化疗可以降低T、N 分期，治疗组和单纯手术组5 年生存率分别为36%和23%，治 疗组死亡风险下降25%。由于86%病例完成术前化疗，不足半数的病例（41.6%）完成术后化 疗，该研究结果也被解读为术前化疗对延长生存期起到了主要作用。随后，法国 FFCD9703 [4] 研究也得出了术前辅助治疗降低T、N 分期，提高R0 切除率的结论 。进而，美国国家综合 癌症网 （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）将MAGIC 研究结果作为Ⅰ类循 证医学证据，推荐作为进展期胃癌的标准治疗。同期，美国INT0116 临床研究显示术后辅助 放化疗在胃癌治疗中的价值。与单纯手术相比，术后辅助放化疗可以提高52%无病生存率和 [5] 32%总生存 。后续7 年和11 年的长期随访结果均显示，术后辅助放化疗对无病生存和总生 存继续保持获益。从而确定术后同步放化疗成为美国胃癌术后标准治疗方案的地位。与西方 国家轻手术质量，重试验设计而言，东方国家更重视高质量的淋巴结廓清。兼之东西方胃癌 流行病学特点上的不同，传统上，东亚国家并未接受标准胃癌D2 根治术后辅助化疗，直到 [6] [7] 日本ACTS-GC 研究 和韩国CLASSIC 研究 结果的发表。这两项前瞻性Ⅲ期临床对照研究都 基于胃癌D2 根治手术基础之上。ACTS-GC 研究将1059 例 Ⅱ/Ⅲ期胃癌术后患者随机分为口 服 S-1 化疗组和单纯手术组。结果表明，对于Ⅱ/Ⅲ期胃癌，术后口服S-1 比单纯手术拥有 更好的生存结果（5 年总生存率，71.7% vs 61.5%）。这是第一次证明标准胃癌D2 根治术后 辅助化疗可以延长Ⅱ/Ⅲ期胃癌生存。因此，第3 版《日本胃癌治疗指南》将术后S-1 辅助 化疗作为进展期胃癌的术后标准治疗。由韩国、中国大陆和台湾地区共同完成的 CLASSIC 研究则为胃癌术后辅助化疗提供了另一有力证据。1035 例Ⅱ/Ⅲ期胃癌术后患者随机分入卡 培他滨联合奥沙利铂（XELOX 方案）组和单纯手术组，结果显示术后辅助化疗将胃癌术后3 年无病生存率从59%提高到74% (HR=0.56，95%CI：0.44～0.72)。基于上述研究结果，目前 胃癌D2 根治术后Ⅱ～Ⅲ期患者接受术后辅助化疗已经成为标准治疗。 从上述研究中，我们可以看出东西方在胃癌研究上的不同。西方国家胃癌发病率低，以 近端胃癌多见，病期偏晚，手术经验和手术例数明显不足，无法保证完成高质量的D2 淋巴 结清扫。这是MAGIC 试验和INT0116 试验至今为人诟病的地方。因此，在重视胃周淋巴结清