护理相关文件的书写方法 ppt课件.pptVIP

2、书写顺序 （1）用蓝钢笔填写眉栏各项 病室、日期、时间、原有病人数、出院、转出、死亡、入院、转入、现有病人数、手术、分娩、病危、病重、外出、特护及一级护理人数等。 （2）根据下列顺序，按床号先后顺序书写交班报告 出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病危、病重等。 3、书写要求 （1）交班报告填写时间应在各班（白、晚、夜）下班之前完成。 （2）各班次均用蓝墨水钢笔填写，不得涂改，书写着签全名。 （3）“特殊交班”是值班护士用来交代有关事项的书面提示，要求简洁。 （4）书写病人动态时白班、晚班、夜班之间空一行。 五、护理病历 在临床应用护理程序过程中，有关病人的健康资料、护理问题、护理措施、病程等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历。 景湖时代城法式园林开放暨客户晚宴活动策划案餐厅服务员应知应会及操作技能仓储技术与实务 模块九 仓储成本与经济效益分析_智库文档PPT培训课件策划师培训教案 L/O/G/O 景湖时代城法式园林开放暨客户晚宴活动策划案餐厅服务员应知应会及操作技能仓储技术与实务 模块九 仓储成本与经济效益分析_智库文档PPT培训课件策划师培训教案 制作人：孔园园 模块十七 医疗与护理文件记录 主讲人 李某，男，56岁，因“阵发性心前区闷痛1天”入院，查体，T；36.8℃，P：92次/分，R：21次/分，BP：152/94mmHg，入院诊断为不稳定性心绞痛。医嘱：异山梨酯5mg立即舌下含服，心肌酶谱测定，心电图，肠溶阿司匹林100mg口服1次/日，5%葡萄糖溶液250ml+复方丹参10ml静脉滴注1次/日，吸氧等。 在执行医嘱过程中应遵循哪些原则？ 【新课导入】 【职业综合能力培养目标】 1.专业职业能力： 能根据案例资料正确处理长期医嘱、临时医嘱及备用医嘱。 2.专业理论知识：能完整书写病室报告并符合书写顺序和要求，正确说出护理记录单，护理病历的记录方法。 3.职业核心能力： 具有沟通能力，及时、准确、客观、完整的记录能力以及慎独能力 包括：日期、时间、床号、病人姓名、护理常规、护理级别、 饮食、体位、药物（剂量、用法、时间等）各种检查、治疗、术前准备和医生、护士的签。 二、医嘱 医嘱的内容 （一） 教——学——做 二、医嘱 知识 临时医嘱 特殊医嘱 （二）医嘱的种类 长期医嘱 备用医嘱 1、长期医嘱 楣栏 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 住院病历号 （或病案号） 内容 医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码 注意 护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 有效时间在24h以上，医师注明停止时间后即失效。 长期医嘱的内容 疾病护理常规 护理级别 饮食 重病或病危 各种特殊体位 特殊处理：如 出入量、 雾化吸入 常用口服药 注射用药 静脉点滴用药 2、临时医嘱 姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、 住院病历号（或病案号） 眉栏 内容 下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码 注意 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。 有效时间在24h以内,应在短时间内执行，有的需立即执行,一般只执行一次。 备用医嘱 长期备用医嘱 临时备用医嘱 3、备用医嘱 有效时间在24小时以上， 必要时执行由医生注明停止日 期后方失效。 仅在12小时内有效，必要时 执行，只用一次过期无效 医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。 先处理临时医嘱在处理长期医嘱。 先急后缓。 执行者需在医嘱单上签全名。 1、医嘱的处理原则 （三）医嘱的处理 （三）医嘱的处理 处理方法 医嘱的处理方法 2 （1）长期医嘱 （2）临时医嘱 （3）备用医嘱 （4）停止医嘱 （5）重整医嘱 由医生直接写在长期医嘱单上 护士应先将医嘱单上的医嘱 分别转抄至各种长期治疗单 或治疗卡上，核对后在护士 签名栏内签全名。 有医生直接写在临时医嘱单上。护士应先将医嘱 单上医嘱分别转抄至各种临时治疗单或治疗卡上 核对后分别在护士签名栏内和核对签名栏内签全 名，护士执行后写上执行时间，并在执行签名栏 内签全名。 长期备用医嘱由医生直接写在长期医嘱单上，每次 执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名。 临时备用医嘱由医生直接写在临时医嘱单上。执 行后写上执行时间，并在签名栏内签全名；过期 未执行，则有护士用蓝墨水钢笔在执行时 间栏内写“未用”，并在签名栏内签全名。 医生在长期医嘱单上相应医嘱后面写上停 止日期，时间，在执行