母子公司试点相关表格.docVIP

附件1 关于 母子公司试点的申请报告 中国资产评估协会： 根据《财政部关于评估机构母子公司试点有关问题的通知》（财企[2010]347号）和《中国资产评估协会关于印发〈评估机构母子公司试点管理办法〉的通知》（中评协[2010]187号）的有关规定，现提出母子公司试点申请，并将相关材料一并呈报，请予审核批准。 （盖章） 年 月 日  附件2 评估机构基本情况表 评估机构代码： 评估机构名称 法定代表人 组织形式 出资总额 （注册资本） 注册资产评估师数量（含分支机构人员） 注册3年以上 注册资产评估师数 取得证券资格时间 最近三年 营业收入 （单位：万元） 年： 网址 年： 电子信箱 年： 联 系 人 合计： 联系电话 净资产 （单位：万元） 职业责任保险累计赔偿限额 （单位：万元） 职业风险基金（单位：万元） 办公场所 通讯地址 邮编 分支机构名称 负责人 分支机构注册资产评估师人数 所在地 合并前各方名称 合并时间 合并后名称 在提出申请之日前3年内在执业活动中有无受到行政处罚或刑事处罚和自律惩戒情况（含分支机构，如有请具体说明） 我机构保证本表所填内容及所附证明材料全部属实。如有不实，我机构愿承担由此而产生的一切责任。 法定代表人签名： （机构盖章） 年 月 日 附件3 注册资产评估师注册情况一览表 评估机构名称： 评估机构代码： 序号 姓名 所在分支机构 性别 出生日期 注册资产评估师证书编号 初次注册时间 撤销注册时间 再次注册时间 股权比例 资深会员 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 经办人： 负责人： （评估机构盖章） 年 月 日 注：1.“初次注册时间”栏填写第一次注册的时间，如注册后曾停止执行资产评估业务，应当在“撤销注册时间”、“再次注册时间”栏填写停止时间和再次注册时间（再次注册两次以上的，分行填写）； 2.分支机构的注册资产评估师应在“所在分支机构”栏目填写分支机构名称。总所的注册资产评估师无需填写“所在分支机构”栏目； 3.有关栏目填写不下时，可附纸填写。 附件4 评估机构股东和高级管理人员基本情况表 姓名 性别 出生日期 （近期2寸免冠蓝底彩色照片） 学历 专业 职称 注册资产评估师证书号 其他执业资格 政治面貌 身份证号 职务 出资或者 股权比例 联系 方式 办公电话 移动电话 电子信箱 学习及工作的主要经历 签署或参与的主要评估项目 有无不良执业记录 我保证本表所填内容及所附证明材料全部属实。 填表人： （签名并盖章） 年 月 日 注：1.“职务”栏请填写法定代表人、正副董事长、正副总经理、总经理助理、部门经理、项目经理 及其他职务； 2.“学习及工作的主要经历”栏请从高等教育阶段填起； 3.“签署或参与的主要评估项目”栏填写最近3年签署或参与的主要项目名称、时间并注明签署或参与情况； 4.“有无不良执业记录”栏请填写受刑事处罚、行政处罚、行业惩戒情况； 5.申请人有额外需要说明的事项，可另附说明。 附件5 重大并购重组或IPO评估项目清单 评估机构名称： 评估机构代码： 序号 报告文号 项目名称 委托单位 签发 日期 账面原值（万