容量复苏与容量反应性评估幻灯片.pptVIP

不能准确的评价和预测液体反应性 * 严重脓毒症和感染性休克 集束化治疗 Proportion of study participants receiving fluid resuscitation according to the number of days in the ICU. Finfer et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Critical Care 2010, 14:R185 Finfer et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Critical Care 2010, 14:R185 复苏液体 ：晶体液与 胶体液 EGDT Rivers, NEJM 2001; 345: 1368 修正的EGDT方案 液体复苏反应性 降低氧耗 血管活性药物撤离试验 血管活性药物撤离实验 目标导向性液体治疗 复苏评估指标进展 CaO2(血氧含量) HR SaO2 前负荷 心肌收缩力 后负荷 CO (心排血量) × SV Hb × × 判断容量状态—DO2 液体反应性评估 容量判断—准确的判断是容量治疗的关键 HR、BP、CI、CVP、PAWP、尿量等预测容量反应性好的仅为40-72% Michard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidence. Chest. 2002;121(6):2000-8. 综合判断 动态变化 综合评估 Frank-Starling曲线 个体化、动态、全面评价血流动力学指标 前负荷压力指标 前负荷容积指标 前负荷动态指标 容量试验 容量监测指标 简单可靠的方法来预测和判断容量反应性 静态前负荷指标——压力负荷指标 CVP：右心压力负荷、血管内容量 预测扩容有效的阳性预测值47% PAWP：左心舒张末压 预测扩容有效的阳性预测值54% CVP、PAWP 与心室充盈程度没有必然的关联； 受测量、胸腔内压、心率、心肌顺应性影响 Osman D, Ridel C, Ray P, et al. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med. 2007;35(1):64-8. CVP、PAWP不能准确的评价和预测液体反应性 静态前负荷指标——心脏容积负荷指标 不受胸膜腔内压或腹内压等影响 1、RVEDVI、CEDVI—肺动脉导管 RVEDVI与CI有良好相关性 △CEDVI与△ SVI相关性良好 2、ITBVI、GEDVI—PiCCO ITBVI与CI相关， 可反映前负荷变化 3、数值越低，液体反应性愈好； 中间范围时，不能预测液体反应性。 Osman D, Ridel C, Ray P, et al. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med. 2007;35(1):64-8. 心功能曲线个体差异，难以准确预测液体反应性 心肺相互作用，评价容量，预测液体反应性，机制未明确。 PPV ≥11% 反应性好、SVV ≤10%反应性差 注意： 要求恒定的潮气量（8-12ml/kg） 心律失常、自主呼吸时，不能有效预测 大静脉变异率： 完全机械通气、窦性心律， 上腔静脉塌陷指数＞36 Michard F, Alaya S, Zarka V, et al. Global end-diastolic volume as an indicator of cardiac preload in patients with septic shock. Chest. 2003;124(5):1900-8. 动态前负荷：SPV、PPV、SVV 每10min测CVP ΔCVP≤2mmHg 继续快速补液 ΔCVP2-5mm