辐射工作安全许可申请表空白.doc

受理编号：省环证申（ ） 号 受理日期： 年 月 日 辐射工作安全许可 申 请 表 申请单位 （盖章） 申请日期 江苏省环境保护厅制 填 表 说 明 一、本表用于申请辐射工作安全许可证，此表一式两份，许可证审批机关及其下一级环境保护行政主管部门各留一份备案。 二、许可范围由工作方式和工作范围组成，工作方式分为生产、进出口、销售、使用、贮存和处置，工作范围分密封源、非密封源、射线装置。 三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印，并逐页加盖申请单位公章。 四、申请单位填写完毕，报国家审批的，送交所在地省环保行政主管部门，由省环保行政主管部门初审合格后报送国家环保总局，经批准后发给辐射工作安全许可证；报省级审批的，送交所在地省辖市环保行政主管部门，由省辖市环保行政主管部门初审合格后报送省环保行政主管部门，批准后发给辐射工作安全许可证；报市级审批的，送交所在地区、县环保行政部门，由区、县环保行政部门初审合格后报送省辖市环保行政部门，批准后发给辐射工作安全许可证（目前暂以批文形式批复）。 五、申请表封面右上角框内内容申请单位不填写。  申请单位 详细地址 邮编 负责人（法定代表人） 身份证号码 辐射工作管理机构 负责人 联 系 人 联系电话 申请许可范围 生产□ 进出口□ 销售□ 使用□ 运输□ 贮存□ 处置□ 密封源□ 非密封源□ 射线装置□ 所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □1、环境影响报告审批文件 □2、“三同时”检查合格文件 □3、辐射防护管理机构及其工作人员清单； □4、防护用品和监测仪器清单； □5、监测方案； □6、辐射工作人员专业及防护知识培训和健康合格证明； □7、安全防护管理规章制度； □8、环境保护行政部门要求提供的其它资料。 所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册，原件1份，复印件1份。 辐射工作安全许可内容申请 密 封 放 射 源 装置名称 台数 核素名称 总数（个） 总活度（Bq） 工作 地点 非 密 封 放 射 源 最大日等效操作量 Bq 最大年等效操作量 Bq 工作场所级别、个数 甲级 乙级 丙级 射 线 装 置 装置名称 射线种类 总 台数 主要技术指标 专（兼）职辐射工作安全、防护机构及人员表 辐射防护机构名称 电话 辐射防护人员 姓名 性别 职务或 职称 工作部门 专兼职 辐射防护负责人 辐射防护成员 辐射防护成员 安全管理机构名称 电话 安全管理人员 姓名 性别 职务或 职称 工作部门 专兼职 安全管理负责人 安全管理成员 安全管理成员 监测设备、报警仪器和防护用品登记表 必备监测（报警）仪器 型号 购置日期 仪器完好程度 必要的防护用品 辐射工作人员登记表 单位： 年 月 日 姓名 性别 出 生 年 月 参加辐射工作时间 放 射 工 种 辐射安全及防护培训时间 个人剂量档案编号 体检 正常否 个人证号 说明：1、放射工种分为核医学、放射治疗、辐照应用、γ射线工业探伤、密封源其他应用、非密封源其他应用、射线装置。 2、辐射工作单位有未参加培训的人员，单位应及时与省环境保护主管部门联系，经培训考试合格，取证后方可上岗。 辐射工作安全责任保证书 安全管理责任目标 认真贯彻执行《中华人民共和国放射性污染防治法》及各项法规、规定，落实“谁主管、谁负责”的原则，建立健全辐射工作管理组织及各项规章制度，组织安全检查，对发现的隐患及时提出整改措施并督促解决。 经常了解放射性物品安全防护管理情况，及时解决存在的问题，组织好本单位法规、安全管理知识的学习，适时进行防护安全教育、培训和考核工作。 严格遵守放射性物质转移环节中的管理规定，积极纠正本单位违反放射性物品管理规定的行为。对产生的放射性废物及闲置废弃放射源由生产厂家及时回收或送城市放射性废物库贮存。 达到放射性物品在安全防护管理方面无丢失、无被盗、无违章、无事故、保安全的管理目标，发生丢失、被盗等重大事故立即向环保、公安机关报告。 具 体 落 实 措 施 法人代表 签字盖章 单位保卫部门 盖 章 单位防护部门 盖 章 年 月 日 年 月 日 年 月 日