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回肠代膀胱手术的护理 普外二泌尿外科 樊海燕 肠道在泌尿外科进行应用的发展史 1852年，Simon首次报道输尿管乙状结肠吻合术，开创了肠道在泌尿外科的应用。 1950年，Brick回肠膀胱术问世，成为全世界最为流行的尿流改道术。 20世纪70年代，Kock首先设计了用回肠去管状化构建成可控回肠膀胱。 70年代末，Camey将回肠贮尿囊与尿道吻合，建成接近生理排尿功能的代膀胱。 从此，各种改进或创新性可控及代膀胱术应允而生 膀胱肿瘤的病理类型 上皮性肿瘤（移行细胞肿瘤） 占95% 鳞癌 腺癌 占5% 其它 膀胱恶性肿瘤的分期 Ⅰ期 局限在粘膜内 Ⅱ期 侵犯粘膜下 Ⅲ期 侵入肌层 Ⅳ期 侵犯肌层以外 肠道在泌尿外科的应用 1回肠 回肠系膜长，活动范围大，上可与肾盂吻合，下可与尿道吻合，尤其适合位置较低的代膀胱术 回肠可利用部分较长，比较适合复杂的术式 回肠血运丰富，吻合口较易愈合，很少出现肠瘘或尿瘘等并发症 回肠蠕动能力较强，排空较快 回肠对电解质的回吸收较均匀，只要肠袢不是很长，很少出现高氯性酸中毒等 肠道在泌尿外科的应用 2结肠 结肠管腔大，容量大，去或切断结肠带或切开对折缝合，即可形成容量很大的贮尿囊。 结肠粘液分泌比回肠少，术后堵管现象少 结肠肌层较厚，收缩力强，排空作用强，对于可控或代膀胱贮尿囊的构建，常需要去除或切断结肠带或折叠缝合后方能保持低压状态 乙状结肠位于盆腔，接近膀胱位置，且与膀胱由相同神经支配，术后排尿接近正常生理 结肠粘膜吸收能力较差，对水和电解质的吸收量少 结肠系膜短，活动度差，且细菌多，术前肠道准备要求高，术后并发症较多。 回肠代膀胱腹壁造瘘术的优点 预防造口狭窄 减少尿路逆行感染 造口位置更灵活 回肠膀胱术的适应征 1.膀胱恶性肿瘤切除及盆腔切除术后，无法实行膀胱重建手术者。 2.不能修复的膀胱瘘道，如膀胱尿道阴道瘘或膀胱阴道直肠瘘者。 3.膀胱壁严重缺损，如先天性膀胱外翻及严重创伤等。 回肠膀胱术的适应征 4.结核性膀胱挛缩，一侧肾脏已经切除，另一侧肾脏积水、感染者。 5.神经性膀胱功能障碍，伴有膀胱输尿管返流，上行性肾积水及反复感染肾功能受损者。 6.输尿管乙状结肠吻合者，导致水电解质平衡失调及反复感染者。 7膀胱重建手术后，引起上行性反复感染，肾功能受损难以控制者。 回肠代膀胱术的禁忌征 腹壁造瘘回肠膀胱术 病人不能自身照顾尿袋者，如盲人和多发性脑脊髓硬化症等疾病影响手的功能。 原位回肠膀胱术 膀胱肿瘤侵犯尿道口或尿道口受损无法吻合者。 手术过程 基本情况 患者 田治山 男 68岁 汉 主管医生 何朝宏 任君凯 冯超杰 李靖 责任护士 赵敏 樊海燕 2011年2月9日10:30以“膀胱癌”为诊断平诊入院，步入病房。 主诉：间断血尿8月，加重1月。 现病史 8月前患者无明显诱因出现肉眼血尿，每2到3月发作1次，发作时为全程血尿，伴有血块，有尿频，尿急等膀胱刺激症状，无尿痛，排尿困难等症状。1月前患者血尿症状加重，发作频率增加，每天1次，尿中有血块，有排尿中断现象。在当地医院给以止血对症治疗无缓解，外院B超示：膀胱内实性占位。为求手术治疗而入我科。 既往史 高血压史20余年，间断服用降压药物，血压控制在140/90mmHg左右。 吸烟史40余年，3至5支/天。 术前检查 1生化：直接胆红素3.5umol/L↑间接胆红素5.7umol/L↓总蛋白63.5g/L↓尿素8.3mmol/L↑二氧化碳结合力36.6mmol/L↑. 2凝血四项：凝血酶原时间9.10↓凝血酶原国际标准比值0.75↓凝血酶原百分活动度124.1↑ 3尿常规：尿潜血+++cell/ul↑ 红细胞6257个/ul↑ 4彩超：膀胱实性占位，前列腺肥大，脂肪肝，左室舒张功能减退。 5动态心电图：窦性心律，室性早搏 偶发房性早搏成对1次，偶发室性早搏，心率变异性降低。 6肺功能：肺小气道轻度.最大通气量中度阻塞性功能降低。通气储备量77%。肺弥散量轻度降低。 膀胱镜检术 2011年2月11日8:00在全麻下行膀胱镜检加活检术，于9:50回病房。 膀胱镜可见：膀胱多发肿瘤，膀胱右侧壁，左侧壁，底部均可见散在肿瘤。 病理结果示（膀胱）尿路上皮癌。 术前护理 1心理护理 长期的排尿困难及血尿使患者产生焦虑、恐惧的情绪，患者担心自己的病情得不到有效的治疗以及对癌症的恐慌。术前针对不同性格的患者，进行耐心细致的解释，介绍手术方式、手术过程