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无ST段抬高的急性冠脉综合征 北京大学第一医院心内科 洪 涛 不稳定心绞痛的分类 初发劳力型心绞痛，? 2月 恶化劳力型心绞痛， ? 2月 静息型心绞痛， ? 1月 急性心梗后心绞痛，48小时 ~ 1月 变异性心绞痛 原发性不稳定心绞痛 A. 临床表现 初发心绞痛， ? 2月 恶化型心绞痛 静息型心绞痛 B. 临床背景 心肌梗塞后心绞痛 冠脉成形术后心绞痛 冠脉搭桥术后心绞痛 变异性心绞痛 继发性不稳定心绞痛的诱发因素 冠脉外因子 增加心肌耗氧量 增快心率：贫血、发热、甲亢、快速心律失常 增加心肌收缩力：交感兴奋、拟交感药物 增加后负荷：AS、IHSS、严重高血压 增加前负荷：充血性心衰、高心排状态 影响血氧释放 贫血、低氧血症、红细胞增多症、血黏度增高 继发性不稳定心绞痛的诱发因素 冠脉内因子 肾上腺素能刺激 可卡因或安非他命中毒 冠脉血栓性疾病：镰红贫血、真红、血小板增多症 冠脉栓塞：主动脉瓣或二尖瓣疾病、黏液瘤 冠脉血管炎：多发性大动脉炎、心脏移植后 冠脉创伤：冠脉夹层、放射损伤 ACS的病理生理 斑块破裂 不稳定心绞痛病人近期死亡或非致命性MI的危险 高 危 病史：近48小时缺血症状加速发展 症状：长时间持续静息时疼痛（20分钟） 体征：肺水肿(很可能与缺血有关)、新出现MR杂音或原有的MR杂音加重、S3 或新出现罗音或罗音增多、低血压、心动过缓、心动过速 年龄：75岁 ECG：静息时心绞痛有一过性ST改变0.05mV、新的或推测是新的束支传导阻滞、持续性心动过速 心肌损伤标志物：明显上升（TnT或TnI0.1ng/mL） 不稳定心绞痛病人近期死亡或非致命性MI的危险 中 危 病史：以前有过MI、外周血管或脑血管病、或做过CABG、以前服阿司匹林 症状：长时间静息心绞痛（20分钟）现已消减，中高度疑似CAD、静息时心绞痛（20分钟或休息或舌下含NTG消退） 年龄： 70岁 ECG：T波倒置0.2mV、病理性Q波 心肌损伤标志物：稍上升（TnT0.01但0.1ng/mL) 不稳定心绞痛病人近期死亡或非致命性MI的危险 低 危 症状：2周内新发生CCS 3或4级心绞痛，中高度疑似CAD ECG：一次胸部不适发作时ECG正常或无改变 心肌损伤标志物：正常 UAP/NSTEMI 的危险评分TIMI 11B (n=1957) 年龄 65岁 CAD危险因素超过3项 既往冠脉造影有超过50%的狭窄 发病时心电图有ST段变化 最近24小时内有2次以上心绞痛发作 使用阿司匹林不足7天 血清心肌损害标志物增高 与骨骼肌疾病/损伤之间缺乏特异性 心梗早期(6 h)或晚期(36 h)以及梗死面积较小时敏感性较低 快速、准确、效-价比高 能检出早期再梗死 不同心肌损害标志物的优缺点 与骨骼肌疾病或损伤之间特异性很低 持续时间很短 敏感性高 可用于早期筛查 可检出有无再灌注 对排除诊断最有用 不同心肌损害标志物的优缺点 心梗早期（发病6小时以内）敏感性低 检出晚期小面积再梗死的能力有限 可用于危险度分层 敏感性和特异性好于CK-MB 可检出最近2周内的梗死 可用于选择治疗方案 可检出再灌注 尽早给以阿司匹林并长期用药 不能服用阿司匹林者改用噻氯吡啶或氯吡格雷 在抗血小板基础上加用静脉肝素或皮下LMWH 持续缺血或有高危因素或拟行早期PCI者加用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂 氯吡格雷 可降低PCI后支架急性闭塞率，耐受性好于噻氯吡啶(CLASSICS) 作用比阿司匹林强(CAPRIE) PCI中使用GP IIb/IIIa拮抗剂的作用 各种IIb/IIIa受体拮抗剂可减少PCI并发症 如果在PCI时开始使用，Abciximab比tirofiban减少并发症的作用强(Target) ACS行PCI时应鼓励使用该类药物，植入支架者用药后不良事件发生率降低 行PCI的糖尿病人使用Abciximab能降低并发症和TLR发生率 接受介入治疗者不良事件发生率最低 尚无使用该类药物48~72小时、不行介入治疗降低并发症的研究资料 该类药物首先应该用于有高危因素（ST变化、肌钙蛋白升高、用药不能控制症状、心肌缺血负荷大）的患者作为心导管操作前的过渡手段 Sibrafibin, Orbofiban, Xemilofibin 33000例患者 死亡危险增高27% 有很强的增高危险的趋势 抗缺血治疗 Class I 有静息心绞痛发作者卧床休息并行持续心电监护 胸痛发作时硝酸甘油舌下含服或喷雾，继之以持续静滴 缺氧、紫绀或呼吸窘迫者吸氧，行氧饱和度监测或血气分析保证SaO290% 硝酸甘油不能迅速缓解症状或发生急性肺水肿及/或严重焦虑的患者静脉注射吗啡 抗缺血