急性胰腺炎分析研究.ppt

* * （三）、营养支持治疗 历来观点：“饥饿”疗法---禁食，通常要长期禁食直至淀粉酶正常为止。 理由：食物能刺激胰酶的分泌，加重病情。 禁食的后果：营养问题，肠黏膜萎缩，肠黏膜屏障功能减退，菌落易位导致感染加重。 目前的观点只要病情许可应早期给于肠内营养支持。 MAP 患者，只需短期禁食，通常不需肠道或肠外营养。 SAP 患者一旦明确患者数周内不能经口摄食则应开始营养支持，通常于患者入院后3～4天内进行评估。 肠内营养的实施系指将鼻饲管放置Treitz 韧带远端，输注要素营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量。 研究显示急性胰腺炎患者蛋白分解代谢增加80%，能量消耗增加20%，提示营养需求明显增多。 早期肠内营养（EN），促进肠功能的恢复；维持营养状况；减少肠源性感染的发生率，减少SAP感染性并发症和死亡率。 如果可能，对于需要营养支持的患者，应推荐选择肠内营养(EN)而不是全胃肠外营养(TPN)。 目前有相当多随机前瞻性非双盲的EN与TPN的对照研究。所有研究纳入的患者相对较少(中位数33，17—53)，入选标准也不一。 总体而言，EN较TPN安全而廉价，但仍无足够证据显示EN能明显改善急性胰腺炎患者的并发症发病率和死亡率。 美国急性胰腺炎临床指南2006年 肠内营养配方多种多样，有要素饮食（单体）、半要素饮食（寡聚体）、多聚体饮食或特殊配方饮食，配方选择要依据患者病情，在为SAP患者选择配方时要考虑到各种因素，如麻痹性肠梗阻、葡萄糖不耐受、脂肪不耐受等，对包含有谷氨酰氨、精氨酸、不饱和脂肪酸的免疫营养配方在SAP患者的应用，其疗效尚有待进一步观察和研究。 另外增加微生态制剂，进一步发挥肠内营养的免疫微生态营养作用，也是当前的热点课题。 轻型急性胰腺炎患者开始进食时无需补充胰酶。 重症急性胰腺炎(尤其当大部分或全部胰腺坏死及胰体完全坏死者，残存胰尾分泌的酶不能进入十二指肠)患者，需要谨慎地给予高效口服胰酶，并在随后的恢复期内评估有无胰源性脂肪泻。 美国急性胰腺炎临床指南2006年 （四）、抗生素的应用 意见有分歧； 对于非胆源性MAP不推荐常规使用抗生素。对于胆源性MAP，或SAP应常规使用抗生素。 ----急性胰腺炎诊治指南（内科） 目前不推荐坏死性胰腺炎患者预防性使用抗生素以防胰腺感染。----美国急性胰腺炎临床指南 对胰腺坏死感染预防使用抗生素仍有争议。在这一点上目前还未达成共识,若预防性使用抗生素，最长期限为14天。---英国急性胰腺炎诊治指南 最近一项多中心双盲安慰剂对照研究环丙沙星和甲硝唑降低并发症发生率和死亡率的作用，结果显示在感染性坏死、全身性并发症或死亡率方面两组比较无显著性差异。 近期一篇编辑评论显示出对高效广谱抗生素可能导致真菌二重感染的担忧。该风险与抗生素长疗程使用相关。 国外许多学者认为胰腺坏死30％，坏死和胰周组织感染的危险性很小。CT显示胰腺坏死30％患者可考虑预防性使用抗生素，最长期限为14天。 Early Antibiotic Treatment for Severe Acute Necrotizing Pancreatitis: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study? Patchen E. Dellinger, MD ?? Ann Surg?245(5):674-683, 2007 美罗培南 安慰剂 P值 胰腺和胰周感染 18% (9 of 50） 12% (6 of 50) 0.401 死亡率 20% (10 of 50) 18% (9 of 50) 0.799 外科手术率 26% (13 of 50) 20% (10 of 50) 0.476 本研究显示早期预防性使用抗生素在胰腺和胰周感染、死亡率、外科手术率等无显著差异，不支持重症急性胰腺炎患者预防性使用抗生素。 对于胆源性MAP 或SAP 应常规使用抗生素。 抗生素的应用应遵循:抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三