室性心律失常的药物治疗进展_杨杰孚汇.pptVIP

室性心律失常的药物治疗进展 北京医院 杨杰孚 治疗观念的更新（1） 1、纠正心律失常与病因治疗并重 重视治疗原发病 去除诱发因素 非经典抗心律失常药物的应用 ACE-I；ARB；他仃类药物等 即心律失常的上游疗法 治疗观念的更新（2） 2、对治疗终点的判断 不能仅以心律失常的减少为基准 CAST的教训 更重要的是长期预后的改善 生存率的提高 生活质量的改善 治疗观念的更新（3） 3、注意抗心律失常药物的双重作用 抑制心律失常 致心律失常 正常心肌，抗心律失常作用小 病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰) I类抗心律失常药物诱发室速 I类药物的致心律视察作用 治疗观念的更新（4） 4、衡量利弊得失选药： 危及生命的心律失常： 有效性放在首位 不危机生命的心律失常： 安全性放在首位 室性早搏 心脏结构正常的早搏 心脏病合并室性早搏 室性心律失常的分级 Lown/Wolf分级: 0级： 无 1级： 早搏30次/小时 2级： 早搏 30次/小时 3级： 多形性室早 4级a： 成对室性早搏 4级b： 室速 5级： R on T Lown/W0lf分级的局限性 早搏的多少与病情不完全一致 早搏的复杂程度与预后不一定成正比 患者的预后主要与： 有无器质性心脏病 心脏病的类型 心功能状况 功能性早搏与心脏病早搏功能性早搏 AMI后早搏 室性早搏的治疗 非心脏病室早的治疗： 原则上不用抗心律失常药物 治疗目的:改善症状 宣传教育 去除诱因 疗效的判定：缓解症状，而非绝对以早搏减少为标准 室性早搏的治疗 对症状严重的非心脏病室早： ?受体阻断剂：对多数病人可首选 Ib类药物：慢心律 Ic类药物：心律平、莫雷西嗪 尽量避免使用三类抗心律失常药物 室性早搏的治疗 器质性心脏病室早的治疗： 首先积极治疗原发病 去除诱发因素 抗心律失常药物的应用 室性早搏的治疗 根据不同的心脏病及心功能选药： I类药物 Ia类：基本不选用 Ib类：利多卡因、慢心律 副作用少 Ic类：心律平，疗效较好 副作用：抑制心功能及传导系统 室性早搏的治疗 ?受体阻断剂：尤其适用于冠心病 III类药： 疗效好 用于其它药物无效时 复杂而严重的室早 但副作用比较多 代表药：索他络尔、氨碘酮 心肌梗塞患者合并室早的治疗 AMI患者 频发室早： 利多卡因 ?受体阻断剂 氨碘酮 心肌梗塞患者合并室早的治疗 ?受体阻断剂 无心衰、低血压及严重心动过缓可选用。 氨碘酮： 3-5mg/Kg，10-20分入，之后1mg/min,共6小时，维持剂量0.5mg/min,12-36小时，一般不超过72小时 AMI后室早的长期药物治疗 首先积极改善心肌缺血 药物中首选?受体阻断剂 胺碘酮：可与?受体联合使用 避免使用I类抗心律失常药物 室性心动过速（VT） 发生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏纤维及心室肌的心动过速。 由自发的连续3个以上的室早，或电生理检查诱发出连续5个以上的室早组成，频率大于100次/分。 90%见于器质性心脏病人，10%发生于正常的心脏。 恶性室性心律失常（MVA） 恶性室性心律失常的定义 心室率230次/分的单形性VT 心室率逐渐增加的VT，有发展为VF的可能 VT伴血液动力学不稳定 多形性VT，包括尖端扭转性VT 特发性VF/室扑 室性心动过速的分类 根据VT的形态 单形性；多形性 根据持续时间 持续性VT：VT持续时间30秒或30秒但血流动 力学不稳定 非持续性：血流动力学稳定，时间30秒 临床常将二者合用 单形性持续性VT；单形性非持续性VT 多形性持续性VT；多形性非持续性 VT 单行性持续性VT 单形性室速 束支型室速：CRBBB+电轴左偏 室性心动过速（VT)的治疗 治疗原则： 1、血液动力学是否稳定 2、有无器质性心脏病及功能 3、室速的形态及QT间期 VT的治疗 发作时的紧急处理 血液动力学不稳定时： 立即电复律或除颤 至少200J开始，如无效使用最大能量 做好心肺复苏准备 同时纠正诱发VT/VF的因素 VT的治疗 发作时的紧急处理： 血液动力学稳定： 药物治疗 - 利多卡因：50-100mg静推，1-4mg/min维持 - 目前主张首选胺碘酮(尤其是心衰及AMI） - 索他络尔 心室超速起搏：药物无效时 低能直流电复律 VT的治疗 心脏结构及心功能正常 静脉注射普罗帕酮 静脉：1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要时重复1-2次， 总量不超300mg/h 胺碘酮：可以首选或其他药物无