急腹症临床诊断思维及程序肖体现汇.pptVIP

急腹症临床诊断思维及程序 恩施市中心医院 肖体现 一、腹部的范围 上起：横膈 下至：骨盆 前面：腹壁 侧面：腹壁 后面：脊柱 腰肌 一、急腹症定义 急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛 为主要表现、需要早期诊断和及时处理的腹部疾病的总称。具有起病急、进展快、变化多、病情重、病因复杂的共同特点。常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。 “… …急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科 性，后者又称为急腹症”——《江绍基胃肠病学》 萧树东 主编 二、对腹痛机制的认识 腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 反应的警戒信号。 腹内病变引起腹痛的五类刺激： 肠道扩张或收缩 脏器牵引、压迫、扭转 脏器受牵拉 化学物质刺激（如炎症介质） 脏器缺血 内脏痛 内脏痛：脏层腹膜，受自主神经或者内脏神经支配， 来自腹腔各器官的病理性刺激，通过内脏的传入神经末梢，经自主神经传入中枢神经系统，产生腹痛，称内脏痛。 弥散性钝痛，定位差，接近负重现，常伴如恶心、呕吐、面色苍白、出汗等迷走神经兴奋症状。 主因内脏空腔脏器的管壁张力改变或者实质性脏器的包膜受压。 前者缺血、炎症、化学或机械刺激、痉挛、强收缩、突然膨胀。后者见于充血、肿大、压迫。 躯体痛 躯体痛：壁层腹膜，受脊神经支配。 壁腹膜受刺激后产生的疼痛。 定位精确、疼痛敏锐特点。在病变部位，较剧烈。 伴有明确的压痛和腹肌反射性痉挛甚至强直。 牵涉痛 内脏痛达到一定程度后，可牵涉相应的浅表部位产生疼痛。 放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓段神经支配区域(皮肤、深部 组织)的感觉或痛觉过敏带（Head’s zones）， 定 位较准确。 胃、十二指肠、肝胆胰牵涉在上腹，空肠、回肠、横结肠牵涉于脐周，降结肠、乙状结肠、直肠牵涉在耻骨上区。 三、急腹症的诊断 遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元化” 解释原则，不要过分依赖复杂的检查。 病史 体格检查 辅助检查 综合分析 （一）病史 腹痛与年龄、性别、职业的关系 起病方式和诱因 腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位 腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史 （一）病史PQRST P 诱因及缓解因素(provocative-palliative factors) Q 性质(quality) R 部位(region) S 严重程度(severity) T 时间（time) 急腹症的诊断—— （一）病史 腹痛与年龄、性别、职业的关系 青壮年/中老年 育龄期妇女/男性 工种 起病方式和诱因 注意起病急缓、距就诊时间 与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、 腹外伤、剧烈活动 、上感…… 急腹症的诊断—— （一）病史 腹痛性质（“定性”） 可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极 其关键。 持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜 阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血 持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二 者互为因果关系） 急腹症的诊断—— （一）病史 腹痛程度 相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎……） 程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻； 缺血；穿孔 壁层腹膜 含Α-δ纤维、C纤维，对痛刺激定较好更明确， 痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不 动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛 者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠 系膜缺血、消化道穿孔……）。 急腹症的诊断—— （一）病史 腹痛部位（“定位”） 最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变 脏器所在（见表1）。 腹痛伴否放射痛 可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2）。