中山市职工生育保险操作解读讲解材料.pptVIP

三、待遇标准 （一）累计满12个月医疗费用 2、医疗费用享受待遇标准 ① 市内定点医疗机构：“符合规定实时结算、目录范围实报实销”，不设起付线，不封顶。 （第十三条） 例外：产前检查中途有变更就医点的，变更后的费用用只能用首次选定的定点医疗机构定额结算额度余额。（依据《结算办法》第九条） ②非定点医疗机构：因急诊、抢救的“先行垫支事后报销，目录范围实报实销”，不设起付线，不封顶。（第二十二条） 三、待遇标准 （一）累计满12个月医疗费用 2、医疗费用享受待遇标准 ③异地备案：选定当地定点，经批准备案。按相同级别的医疗机构定额结算额度内实报实销，超出部分个人支付。（第二十三条） ④非因急诊、抢救且未备案，在非定点医疗机构住院分娩或施行计划生育手术的，按相同级别的医疗机构定额结算额度50%以内的实报报销。 （第二十四条） 未事先异地备案的产前检查可以享受生育医疗费用报销待遇吗？ 未事先异地备案的住院分娩可以享受生育医疗费用报销待遇吗？ 未事先异地备案的计生手术可以享受生育医疗费用报销待遇吗？ （上述如可报，报销标准是多少？） §问题 1、未事先异地备案的产前检查可以享受生育医疗费用报销待遇吗？ 一般没有，急诊（抢救）才有且实报实销。 未事先异地备案的住院分娩可以享受生育医疗费用报销待遇吗？ 急诊、抢救实报实销，非急诊（抢救）同级医疗机构定额50%。 未事先异地备案的计生手术可以享受生育医疗费用报销待遇吗？ 急诊、抢救实报实销，非急诊（抢救）同级医疗机构定额50%。 三、待遇标准 （一）累计满12个月医疗费用（第十一条）生育医疗费用待遇和生育津贴。 3、生育津贴： 计算办法：所在用人单位上年度职工月平均缴费工资（自然年度）÷30天×产（休）假天数。 （用人单位无上年度职工月平均缴费工资的，生育津贴以本单位本年度职工的实际参保缴费月的平均缴费工资为基数计算） 三、待遇标准 （一）累计满12个月医疗费用 （第十五条）生育津贴的假期天数。 产假：顺产的，98天；难产的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天；怀孕未满16周流产的，15天；怀孕满16周流产的，42天，引产按照流产怀孕周数享受相应的休假天数。 （难产：包括臀位助产、臀位牵引、胎头吸引、胎头旋转、产钳助产和剖宫产） 三、待遇标准 （一）累计满12个月医疗费用（第十五条）生育津贴的假期天数。 计生手术休假：取出宫内节育器的，1天；放置宫内节育器的，2天；施行输卵管结扎的，21天；施行输精管结扎的，7天；施行输卵管或者输精管复通手术的，14天。 同时施行两种节育手术的，合并计算假期。 问：李小姐在取出旧的宫内节育器的同时放置新的宫内节育器，她可享受多少天假期津贴？ 1+2=3天 ＆举例：生育津贴与工资的关系 （第十六条） 参保职工已享受生育津贴的，视同用人单位已经支付相应数额的工资。参保职工领取的生育津贴高于参保职工原工资标准，已领取产假或计划生育手术休假期间工资的，应从生育津贴中将与其所领取的工资等额部分交回单位；当生育津贴低于参保职工原工资标准的，差额部分由用人单位补足。 一起来算算生育产假津贴到底能拿多少钱 ! 王小姐和刘小姐在同一单位工作，王小姐分娩前12个月的月平均工资为6000元，刘小姐为4000元，她们所在单位上年月平均工资是5000元，她们均顺产休了98天的产假，那么她将获得5 0 0 0元÷3 0×9 8天=16333 .33元津贴。 问，两位女士分娩期间的实际月收入是多少？ 王小姐：6000元；刘小姐：5000元。 ※特殊人群的待遇（生育医疗费用报销） 1、未就业配偶按基本医疗保险生育医疗费用报销待遇相应的标准享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。（第十条） 2、失业前缴纳生育保险费累计满12个月的，其在领取失业保险金期间发生的生育医疗费用，按规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。 （第三十二条） 3、法定退休年龄前缴纳生育保险费累计满12个月的，职工达到法定退休年龄后发生的生育医疗费用，按规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。 （第三十二条） ☆失业和退休职工其未就业配偶不能享受生育保险待遇。（第三十二条） ☆累计未满12个月，其未就业配偶不能享受生育保险待遇。 （第二十五条） 三、待遇标准 （二）累计未满12个月医疗费用 1、医疗费用待遇标准：（第二十五条） 产前检查：不能享受医疗待遇。 住院分娩：顺产3000元、剖宫产4000元（即时享受） 职工计生手术：按相同级别的医疗机构定额结算额度实报实销，超出部分个人支付。（延后享受） 未就业配偶：