湖南省病原微生物实验室备案登记表汇.docVIP

附件1： 湖南省病原微生物实验室备案登记表 实验室名称 ： 生物安全防护等级名称 ： 设立单位 ： 联系电话 ： 报送备案日期 ：  湖南省卫生厅制 1．使用黑色墨水笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。 2．本表格填写一式三份，同时附电子版。 3．必须有实验室设立单位盖章和法人签名。 4、有关栏目空格纸面不够的可另附页。  一、实验室概况 实验室名称 设立单位名称 单位地址 邮政编码 单位电话 传 真 实验室负责人 性别 出生年月 职 称 学历 专 业 毕业院校 联系电话 E-mail 工作部门 实验室工作 经历 培 训 经 历 二、实验室基本情况 防护级别 面积（M2） 工作人员数量 联系人 联系电话 三、实验室管理情况 1．生物安全管理委员会 有 无 □ 负责人姓名 年 龄 学 历 专 业 职 务 成员姓名 年 龄 学 历 专 业 职 务 周应满 59 本科 妇产科 院长 陈娴 33 本科 医学检验 科员 罗雪美 38 大专 护理 总护士长 汤亚平 45 本科 妇产科 妇产科主任 张金权 51 高中 后勤部主任 焦芝 35 大专 财务 医保办主任 2．管理体系文件 有 无 □ 3．上岗证制度 有 无 □ 4．拟开展的第一类、第二类病原微生物 实验活动的危害风险评估： 有 □ 无 □ 5．实验室突发事件应急预案： 有 无 □ 注：1．如成立了生物安全管理委员会（或领导小组），请附成立文件； 2．如有管理体系文件，在填写本表的同时，附上相关文件； 3．如已进行了相关活动的危害风险评估，请附评估报告； 4．需附生物实验室生物安全突发事件应急预案。四、实验室主要生物安全防护设备（生物安全柜、高压灭菌器等） 序号 名 称 规格型号 生产厂家 购置日期 唯一性编号 五、实验室主要检测设备 序号 名 称 规格型号 生产厂家 购置日期 唯一性编号 六、实验室主要实验活动 序号 实验室活动 涉及的 病原微生物 危害程 度分类 活动类别 工作性质 BSL-2 检测 2 HCV抗体检测 HCV 第三类 BSL-2 检测 3 HBV检测 HBV 第三类 BSL-2 检测 4 梅毒抗体检测 梅毒螺旋体 第三类 BSL-2 检测 5 巨细胞病毒检测 巨细胞 第三类 BSL-2 检测 6 风疹病毒检测 风疹 第三类 BSL-2 检测 7 单纯疱疹病毒检测 单纯疱疹 第三类 BSL-2 检测 注：1．危害程度分类按所涉及病原微生物在“人间传染的病原微生物名录”中分类填写。 2．活动类别按“人间传染的病原微生物名录”中病毒5类、细菌等4类进行分类填写。 3．工作性质按检测、科研、教学、医疗、诊断、生产（包括制备）等分类填写。 七、实验室资质认定能力表 序号 实验检测项目 涉及的 病原微生物 检测项目/参数 检测校准（方法）名称及编号（含年号） 限制范围及说明 序号 项目名称 八、实验室生物安全管理体系文件 1、生物安全管理手册 有 无 文件总数： 序号 文 件 名 2 人员培训考核制度 3 人员健康监护制度 4 生物安全检查制度 5 实验室人员生物安全行为规范 6 事件、伤害、事故和职业性疾病报告制度 7 实验室生物危险标识使用规定 8 实验室内务管理制度 9 实验室菌（毒）种和生物样本安全保管和档案管理制度 10 实验室废弃物管理制度 11 实验室消毒隔离制度 12 实验室应急处置预案 13 实验活动生物安全标准操作规程 2、生物安全手册 有 无 文件总数： 序号 文 件 名 2 进入规定 3 人员防护 4 操作规范 5 实验室中标本的安全操作 6 生物安全柜的使用 7 避免感染性物质的食入以及与皮肤和眼睛的接触 8 避免感染性物质的注入