首记胆总管结石-.docVIP

病 程 记 录 2011-05-12 14：54 患者因“右上腹阵发性疼痛1年余加重1小时”收入我科。 （一）病例特点： 1、中年男性，急性病程。 2、患者缘于约1年前始饱餐后突感右上腹疼痛，呈阵发性，腹胀感，无恶心、呕吐，未做具体治疗，腹痛可缓解。1小时前始进食早餐后突感右上腹疼痛，为持续性胀痛，伴恶心，无呕吐、无发热，无胸闷、气促，无尿频、尿急及尿痛，即由家人护送至本院门诊就诊后以“腹痛查因：胆源性胰腺炎”收入我科进一步治疗。患者起病以来精神差，无畏寒、发热，二便未解。 3、入院体查：T36.3℃，P 70次/分，R20次/分，BP129/70mmHg，神志清楚，巩膜中度黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律整，各听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张，右上腹压痛、无反跳痛，未触及包块，Murphy征阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。 4、2011年3月1日我院B超示：胆囊炎。 （二）诊断依据及鉴别诊断： 1、初步诊断：急性胆囊炎 诊断依据：因“右上腹阵发性疼痛1年余加重1小时”收入我科。患者缘于约1年前始饱餐后突感右上腹疼痛，呈阵发性，腹胀感，无恶心、呕吐，未做具体治疗，腹痛可缓解。1小时前始进食早餐后突感右上腹疼痛，为持续性胀痛，伴恶心，无呕吐、无发热，无胸闷、气促，无尿频、尿急及尿痛。巩膜、皮肤中度黄染，腹平坦，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张，右上腹压痛、无反跳痛，未触及包块，Murphy征阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。2011年3月1日我院B超示：胆囊炎。 2、鉴别诊断： 消化道穿孔：既往有溃疡病史，患者突然起病，持续性剧烈腹痛，全腹压痛、反跳痛，板状腹，广泛性腹膜炎，腹部立位可见隔下游离气体。 急性胆源性胰腺炎：患者合并有胆囊炎，突发起病，腹痛多位于左上腹，向左肩及左腰部反射，无明显肌紧张，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可协助诊断。 右肾结石：突发右腰阵发性绞痛，疼痛可向会阴部反射，沿右输尿管径路轻度深压痛，尿中查出红细胞，B超或X线在输尿管走行部位可呈现结石阴影。 急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，往往有上呼吸道感染病史，腹痛部位不太固定且广泛，并可随体位改变。 （三）诊疗计划： 1、完善各项检查，如三大常规、上腹部CT等； 2、行抗感染（头孢曲松）、护肝（阿拓莫兰）对症治疗； 3、必要时行胃肠减压，密切注意生命征变化； 4、经请示上级医师曾宇彤主治医师同意目前诊断及治疗方案。 签名：陈行祥 上级医师签名：曾宇彤 2011-05-13 9:00 科主任曾宇彤主治医师查房记录 今早查房，患者诉发热，无寒战，腹胀、腹痛进行性加重，无恶心、呕吐，二便正常。科主任曾宇彤主治医师查房查体：T37.6，P86次/分，R20次/分，BP124/82mmHg，神志清楚，巩膜、皮肤中度黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率86次/分，律整，各听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张，右上腹压痛、反跳痛，未触及包块，Murphy征阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。上腹部CT示：胆总管下段结石，胆囊结石，胆囊炎。生化示：GLU13.5mmol/L。指示：患者既往无糖尿病病史，我院11-3-4体检空腹血糖示GLU5.3mmol/L，血糖升高系静滴葡萄糖后抽血所致血糖升高，暂不考虑糖尿病，复查空腹血糖进一步排除糖尿病。患者发热、腹痛进行性加重，黄疸，典型胆道梗阻症状，上腹部CT示：胆总管下段结石，胆囊结石，胆囊炎，患者合并急性梗阻性化脓性胆管炎，需急诊行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术，解决梗阻，同家属交代手术必要性及危险性，家属表示理解，同意手术，遵嘱执行。 记录者签名：陈行祥 上级医生签名：曾宇彤 2011-5-13 10:00 术前讨论记录 讨论时间：2011-5-13 9:00 讨论地点：外一科医师办 讨论参加人员：科主任曾宇彤主治医师、陈裕副主任医师、陈行祥医师 病史摘要：中年男性，急性病程，患者缘于约1小时前始进食早餐后突感右上腹疼痛，为持续性胀痛，伴恶心，无呕吐、无发热，无胸闷、气促，无尿频、尿急及尿痛，即由家人护送至本院门诊就诊后以“腹痛查因：胆源性胰腺炎”收入我科进一步治疗。患者起病以来精神差，无畏寒、发热，二便未解。入院体查：