马淑珍 类风湿性关节炎.docVIP

住 院 病 历 姓名: *** 职 业: 农民 性别：* 住 址：********** 年龄：*岁 入院时间： 民族：汉 采史时间： 婚姻：已婚 供 史 者：患者本人 籍贯：武威 可靠程度：可靠 主 诉：全身多关节疼痛、肿胀、晨僵5年，加重1月。 现病史：患者于入院前5年，无明显诱因出现左侧腕关节疼痛、红肿，伴晨僵，时间大约45分钟左左，如胶粘样感觉，活动半小时后可活动自如。随后逐渐出现左侧腕关节、双侧掌指关节、近端指间关节、肘关节、腰椎关节、膝关节、踝关节、趾关节疼痛肿胀，活动明显受限，曾自服消炎止痛药症状略有缓解，但很快又复发。曾就诊于当地村卫生室，症状无明显缓解。入院前一月患者症状明显加重至今，遂就诊于我院，门诊以“类风湿性关节炎”收住入院。病程中患者无发热、食欲及睡眠尚可，二便正常。 既往史：患者否认结核、肝炎等传染性疾病史，无手术，外伤及药物过敏史。否认高血压及糖尿病病史。 个人史：生于原籍，近期未到过疫区及传染病区，无粉尘、毒物及放射性物质接触史，生活基本规律，无特殊嗜好。 婚育史：已婚，爱人及子女健康。 家族史：否认家族中有遗传性病史。 体格检查 T：36.30C P：76次/分 R：19次/分 BP：140/75mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神略差，走入病室，问答切题，查体合作。皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，未触及皮下结节。头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，气管居中，胸廓对称，两肺呼吸运动一致，语颤两侧相等，叩诊呈清音，呼吸音清晰，双肺底未闻及湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音，心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心浊音界不增大，心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及逆蠕动波，腹软无压痛，肝、脾未触及，Murphy征阴性，肾区无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。四肢及脊柱无畸形，双侧腕关节、左侧肩关节明显肿胀，腕关节，肩关节、膝关节、踝关节有明显压痛，局部皮肤无发红，皮温不高，四肢肌力正常，双膝反射对称引出。 辅助检查： 初步诊断： 类风湿性关节炎 医师：张国星 2009-2-26 首次病程记录 患者“***”，*，*岁，患者于入院前5年，无明显诱因出现左侧腕关节疼痛、红肿，伴晨僵，时间大约45分钟左左，如胶粘样感觉，活动半小时后可活动自如。随后逐渐出现左侧腕关节、双侧掌指关节、近端指间关节、肘关节、腰椎关节、膝关节、踝关节、趾关节疼痛肿胀，活动明显受限，曾自服消炎止痛药症状略有缓解，但很快又复发。曾就诊于当地村卫生室，症状无明显缓解。入院前一月患者症状明显加重至今，遂就诊于我院，门诊以“类风湿性关节炎”收住入院。病程中患者无发热、食欲及睡眠尚可，二便正常。体格检查：T：36.30C P：76次/分 R：19次/分 BP：140/75mmHg 。发育正常，营养中等，神志清楚，精神略差，走入病室，问答切题，查体合作。皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，未触及皮下结节。头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，气管居中，胸廓对称，两肺呼吸运动一致，语颤两侧相等，叩诊呈清音，呼吸音清晰，双肺底未闻及湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音，心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心浊音界不增大，心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及逆蠕动波，腹软无压痛，肝、脾未触及，Murphy征阴性，肾区无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。四肢及脊柱无畸形，双侧腕关节、左侧肩关节明显肿胀，腕关节，肩关节、膝关节、踝关节有明显压痛，局部皮肤无发红，皮温不高，四肢肌力正常，双膝反射对称引出。 辅助检查： 初步诊断：类风湿性关节炎 医师：张国星 诊断依据： １．全身多关节疼痛、肿胀、晨僵5年，加重1月为主诉。 2.各四肢小关节均晨僵持续至