儿科心脏病术后的监护与评估幻灯片.pptVIP

管道的更换、维护与撤离 供给性导管 鼻饲管 深静脉导管 气管导管 监测性导管 中心静脉测压管 肺动脉漂浮导管 有创动脉检测管 引流性导管 胃肠减压管 导尿管 胸腔闭式引流管 综合性导管 中心静脉导管 胃管 导管管理 静脉输液管道每24小时更换 动脉测压管48-72小时更换 浅静脉、深静脉保留时间 返回 4、术后呼吸系统的管理 呼吸生理 观察项目 呼吸机的应用 气管插管 并发症及处理 观察项目 症状： 咳嗽反射：注意程度，如消失、微弱、尚可、灵敏 痰液的性状及量 呼吸状态：患者安静，呼吸平稳无困难，体位自由为正常。烦躁不安、精神萎靡、呼吸困难（鼻翼扇动、出现三凹症、点头呼吸、抬肩呼吸）呼吸频率快、口唇甲床发绀或苍白等为异常，应用呼吸机的患儿呼吸的观察。 体征： （1）视诊：术后患者呼吸运动匀称、平稳为正常，如果一侧呼吸运动减弱且肋间隙饱满，应考虑到胸腔积液、积血、张力性气胸是否存在。若呼吸运动减弱伴有呼吸音消失，则有肺不张之可能。 （2）触诊：于胸骨上窝触及气管，在正中者为正常。张力性气胸、胸腔积液、积血时，气管向健侧移位；肺不张或慢性胸膜炎时气管向患侧移位。 （3）叩诊：正常为清音两侧对称。当患侧叩诊为浊音时应疑及胸腔积液、积血、肺炎的可能；若双侧叩诊为浊音应考虑到肺实变、灌注肺之可能；若患侧叩诊为鼓音应考虑气胸的存在。叩诊时应注意双侧对应部位的对比，当胸腔气体少时在上部叩诊，胸腔液体少时在下部叩诊，易发现阳性体征。 听诊：双侧呼吸音清，对称，无干、湿性啰音为正常。术后用呼吸机时若一侧呼吸音较强，对侧呼吸音减弱或消失，应考虑到气管插管过深而进入支气管之可能，此时应进一步核对气管插管的深度及胸片上气管插管的位置。必要时拔出气管插管1~2cm。 ①气胸或胸腔积液时，患侧呼吸音减弱或消失，对侧呼吸音代偿性增强； ②肺炎时患侧有局限性湿啰音，偶有支气管呼吸音； ③肺不张时其相应部位呼吸音减弱或消失 ④左向右分流的先天性心脏病伴有肺动脉高压时肺部常有散在干湿性啰音； ⑤急性肺水肿病情较轻时，双下肺野有湿啰音。病情严重者双肺布满干、湿性啰音。常伴有呼吸困难、端坐呼吸，连续咳白色或粉红色泡沫痰。 胸 片 急性肺水肿：两肺野内、中带有广泛的大片密度增高阴影，以肺门为主，外带较淡，分布对称，近似“蝶翼状”； 肺炎：为小斑片状或斑片状融合影，边缘模糊，多以下肺野为重。 气胸：一侧肺野外围为无肺纹理透明带，肺被压缩移向肺门。 胸腔积液：平卧位为一侧肺野的密度呈均匀一致增高；坐位时密度增高影为外高内低的弧形凹陷。 心包积液：心影向两侧增大呈烧瓶状或球形，无肺淤血表现。 返回 术后使用呼吸机的目的 支持肺功能 支持心功能 保护脑组织 支持肾功能 维持内环境 的恒定 偿还氧债 呼吸机的种类 定压型 定容型 定压定容型 定时性 IMV型 CPAP 高频通气等，目前较高档的呼吸机基本包括了所有上述类型的功能。 呼吸机的参数设置和调节 呼吸方式 通气量（VE） 呼吸频率（f） 吸/呼比率（1/E） 吸入氧浓度（Fio2） PEEP 湿化 灵敏度 报警 主要呼吸参数的监测和调节 每分通气量：通过PaCO2来监测 气道压力：6-14cmH2O 吸入氧浓度（Fio2）和动脉氧分压（ PaO2） PaO2低时，可通过增加PEEP来减少肺的分流，改善肺泡弥散功能。 PaO2与 Fio2比值（氧和指数）：肺分流直接关系到术后呼吸机患儿的氧合效果。5%-6%的肺分流属于正常，若肺分流达30%以上，则患儿的危险性增加。如表格： 顺应性、死腔量、吸气与呼气阻力 NO吸入 PaO2与 Fio2比值 肺分流（%） Fio2 500 5-6 0.2 300 15 0.4 200 20 0.4-0.5 150-200 30 0.6 ＜150 50 0.6 PEEP的使用注意事项 使用PEEP作用：增加残气量，预防肺泡萎缩，改善通气与血流灌注比率及提高氧分压。 适应症：适用于吸入氧浓度50%-60%时及PaO2＜90mmHg低氧血症、肺水肿、灌注肺以及胸腔渗血。 常用压力：2-15cmH2O 理想目标为：既能迅速提高患者的氧分压，又不至于因使用PEEP而发生并发症。 调节步骤：原呼吸参数不变，成人从4cmH2O，儿童从2cmH2O，每调节一次后20分钟应监测血气分析。 撤离指标：病情已经缓解、 Fio2 ＜45%、 PaO2＞90mmHg，以上指标维持数小时、降低PEEP30分钟后血气分析在正常范围内。 使用呼吸机中常见问题与并发症 呼吸机不同步：原因与处理 呼吸机相关性肺炎：定义 氧中毒和呼吸机肺 气管插管异位 喉头水肿 支气管痉挛 脱机困难 胃肠道方面观察等 呼吸机相关