呼慢性喘支陈永和.docVIP

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呼慢性喘支陈永和

新 疆 阿 勒 泰 地 区 医 院 住 院 病 历 科 别 急 诊 床 号 017 住 院 号173460 医 保 姓 名 陈永和 工作单位 阿勒泰地区一牧场 性 别 男 性 住址阿勒泰地区一牧场 年 龄 82岁 入院日期 2008-10-11 11时52分 族 别 汉 族 记录日期 2008-10-11 20时30分 籍 贯 湖北黄岗 ` 病史陈述者 患者本人 婚 否 已婚 可靠性 可靠 职 业 离休职工 主 诉:反复咳、喘16年余,心悸、气短3年余,加重3天。 现病史:患者自诉约40年前开始出现咳嗽、咳痰伴气喘,常于冬春季时症状明显,咳嗽、咳 痰时常伴气喘,痰量一般并不太多,较易咯出.呈白色粘液.或透明泡沫状,有时痰呈粘脓性或脓性,痰量不多可超过100m1/d,每年发作持续2个月以上,症状加重时抗炎、平喘治疗有效。2004年开始出现心悸、呼吸困难,心悸、呼吸困难多于活动时明显,但无明确的活动时心前去区疼痛史,上4楼时要休息数次,以致日常生活亦受到限制;心悸、气短也每于咳、喘急性发作时加重,每于上述症状加重时,患者腹胀、饮食减退。病后曾到我院多次在我门诊就医,均诊为:“慢支(喘息型)、肺气肿”,予抗感染、化痰 、止咳等治疗好转。此次咳嗽、咳痰3天,为白痰,每日痰量约100ml,痰粘不易咳出,咳喘加重,稍事活动即明显气短、呼吸困难,休息状态下尚可,无双下肢浮肿,腹胀,纳差等,遂来我院就诊,门诊以“慢阻肺”收住我科,病程中患者神志清,精神差,高枕卧位入眠差,大便尚可,无发热,无咯血,无胸痛,无盗汗,无消瘦等。 既往史:平素体质差,既往有高血压病史7年余,血压最高达180/110mmHg,间断地服用过胶囊 等药物,平时不常测血压,血压波动情况不详。 1995年因皮肤粘膜黄染在我院感染科住院诊为“急性病毒性肝炎”,经治疗后黄染消失,出院后未再复查。无外伤及手术史,无药物过敏史,未接种乙肝疫苗,无输血史。 个人史:出生于原藉,小学毕业。1959年来疆,在地区一牧场农村至今,病后退休。吸烟史40 年余,以莫合烟为主,20支左右/日,病后戒烟;不饮酒史。 婚姻史、生育史:结婚五十余年,爱人体健,夫妻关系和睦。婚后有子女2人 家族史:父母已故,死因不详,否认“家族性遗传病及传染病史”。 体 格 检 查 体温35℃, 脉搏100次 /分 呼吸22次 /分 血压160/95㎜Hg 一 般 状 况: 发育正常,营养一般,体型偏胖,患者喜取前俯坐位,呈慢性性病容,无二尖瓣面容, 神志清楚,回答问题切题,扶入病室。皮肤粘膜:无潮湿发冷,未见黄疸、皮疹或出血点,无色素沉 着等。口唇及肢端略发绀,无肝掌及蜘蛛痣。淋 巴 结:全身浅表淋巴结无病理性肿大。头 部:头 形正常,头发稀疏,眼睑无水肿,睑结合膜充血无球结膜水肿,未见出血点,巩膜无黄染,眼球运动正常,无凝视,瞳孔等大等圆对光反射存在,听力尚佳,耳鼻外观无畸形,无分泌物溢出,未及乳突压痛,鼻通畅,中隔无弯曲,各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀,牙龈无红肿溢脓。咽部略充血,双侧扁桃体无肿大。颈 部:两侧对称,颈静脉充盈,未见颈动脉搏动,触软无抵抗,气管居中,甲状腺不肿大。胸 肺: 胸廓对称,前后径约等于横径,腹式呼吸为主,节律规整,双侧呼吸动度一致 触语颤对称,叩肺部呈清音反响强,听诊双肺呼吸音低,呼气延长,未闻及哮鸣音,两侧肺底有湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。心血管:心前区无隆起,未见心尖搏搏动及剑下搏动,心尖部无震颤、摩擦感及 病历续页 姓名陈永和 科别 急 床号017 住院号173460 医保抬举性搏动,剑突或剑突未触及心脏搏动。叩心界不大,听诊 心率100次/分,心律整齐, 心音遥远,剑下心音心尖部,未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律.A2=P2,无奇脉或脉搏短绌,周围血管征:无毛细血管搏动及枪击音。腹 部:全腹略膨隆,未见腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹软,腹壁水肿,上腹部及右上腹轻压痛,肝

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