09.08.07）精神状况检查及精神障碍的分类与诊断.ppt

精神状况检查及精神障碍的分类与诊断 广州市脑科医院 赵振环 精神科临床诊断 采集病史（完整、真实）和精神检查（全面有效） 分析综合 提出诊断依据和鉴别诊断的分析 采集病史注意事项（一） 了解精神病的特点 住院病人（详细阅读门诊病历，再入院病人，认真复习上次病历） 采集病史时病人不应在场，以免供史人知而不言 对住院病人应按病历规定的内容逐一收集（门诊病史收集因时间短暂，不强求全面，但简明扼要，说明问题） 采集病史注意事项（二） 采集病史的项目（一般资料，现病史、既往史、个人史及家族史） 病史收集方法（口头询问及病人发病前后的有关书写材料） 儿童病人的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化 收集老年病人病史更要注意有无器质性疾病的可能（意识、人格改变、智能障碍等） 病历格式与内容（一） （一）一般资料 1. 姓名 2. 性别 3. 年龄 4. 籍贯 5. 婚姻 6. 民族 病历格式与内容（二） 7. 职业 8. 文化程度 9. 宗教信仰 10. 住址 11. 入院日期 12. 病史采集日期 13. 病史提供者 14. 医生对病史资料的估价（详细、完整、客 观及可靠性程度） 病历格式与内容（三） （二）主诉 疾病的主要表现、起病缓急及病程 （三）家庭史 父母系三代 （四）个人史 （五）既往史 有无脑外伤、抽搐、感染、高热、昏迷、重大手术、物质依赖及性病、如有精神病、应详细询问、药物过敏史 病历格式与内容（四） （六）现病史 1. 起病原因/诱因 2. 起病急缓及早期表现 3. 根据病程的不同，可按时间先后，逐 日、逐月或逐年地描述 4. 发病后的一般情况，如学习、工作、 饮食起居及睡眠、月经及性生活情况 5.若为复发病例，对既往的诊断、住院次数、 治疗及疗效 病历格式与内容（五） （七）精神检查 （八）物理检查 （九）实验室检查 （十）病历小结及分析 （十一）入院诊断 医生签名：××× 精神检查注意事项（一） 精神检查 掌握技巧 亲切、同情、耐心 检查前做到心中有数；体格检查、神经系统检查 精神检查方法 自由交谈法和询问法（开放式和封闭式交谈） 精神检查时医生既要倾听又要注意察言观色） 精神检查注意事项（二） 检查环境安静、家属及亲友不宜在场 检查时应随时作好记录 儿童病人应注意儿童的特点 对脑器质性病人的精神检查，尤注意意识、情感、定向力、注意、言语、智能及其有关功能如数字的运用 精神状况检查（合作病人）1 一般表现 —— 意识状况 —— 外表、体格、体质、营养、衣履等 —— 面部表情 —— 接触情况 主动、被动、合作程度 —— 定向力 —— 日常生活 仪态、饮食、大小便及睡眠，女 病人经期，与其他病人接触 精神状况检查（合作病人）2 言谈与思维 —— 语量和语速的异常，有无思维迟缓、 思维奔逸、思维中断、破裂性思维及 思维贫乏 —— 言谈的形式与逻辑、思维逻辑结构如 何，有无思维松驰、破裂、象征性思 维、逻辑倒错及词语新作、有无持续 性言语、是否病理性赘述 精神状况检查（合作病人）3 —— 言谈内容：是否存在妄想的种类、内 容、性质、出现时间、是原发还是继 发、发展动态、涉及范围、是否固定 成系统、内容是荒谬还是接近现实， 是否有强迫观念和行为 精神状况检查（合作病人）4 情感表现 —— 情感高涨、情感低落、焦虑、情感 淡漠、情感倒错、情感迟纯 —— 情感的诱发是否正常、易激惹 —— 情感脆弱 —— 自杀观念 精神状况检查（合作病人）5 感知 —— 有无错觉，错觉的种类、内容、出现 时间和频率 —— 有无幻觉，幻觉的种类、内容、是真 性还是假性、出现的条件、时间与频 率 精神状况检查（合作病人）6 认知功能 —— 定向力 —— 注意力 —— 意识状况 —— 记忆 —— 智能 自知力 精神状况检查（不合作病人、兴奋或木僵状态）1 一般表现 —— 意识状态可从病人的自发言语、面部 表情、生活自理情况及行为方面判断 —— 定向力 —— 姿态 —— 日常生活 精神状况检查（不合作病人、兴奋或木僵状态）2 言语 —— 连贯性、内容、模仿言语、吐字清晰