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南京市科技发展计划（医学项目） 南京市医学科技发展重点项目 申 请 书 学科代码： 项目类别： 项目名称： 承担单位： 协作单位： 项目负责人： 申请时间： 年 月 日 完成时间： 年 月 日 南京市卫计委制 填写说明 一、填写本申请书之前，请先查阅“南京市医学科技发展项目（课题）管理办法”，按照有关规定认真填写。各项内容要求实事求是，表达要明确、严谨。外来语同时用原文和中文表达。 二、、申请书需以下附件： 1．与合作单位或协作单位的合同书（或协议书）； 2．有动物实验的须出具医学实验动物和动物设施及实验人员合格证明； 3．涉及药物临床试验的，必须具备自主知识产权，同时提供相关证明（如院内制剂相关证明等） 4．凡涉及临床试验的，需提供本单位医学伦理学批件； 5．凡涉及人类遗传资源（含有人体基因组、基因及其产物的器官、组织、细胞、血液、制备物、重组脱氧核糖核酸构建体等及其产生的信息资料）的，有境外合作内容的，必须按照有关规定办理报批手续； 6．其他证明材料。 一、立项依据（包括国内外研究现状、发展趋势、理论与实践依据、研究目的意义等） 二、研究内容（包括研究目标、关键技术和创新之处、应用前景、预期达到的主要技术 指标、学术水平等） 三、研究方法和技术路线（包括研究工作总体思路、预试验结果、技术方案、实验 方法、数据处理及现有工作基础等） 四、实施进度和考核指标 1．总进度和年度进度（含需专用科研时间）： 2．完成形式（发表论文篇数、实物成果形式、预计成果水平等）： 五、项目组成员 姓 名 单 位 性别 出生年月 专 业 专业技术职务 学位 承担工作 签 章 项目主要负责人 参 加 项 目 研 究 人 员 六、具备的研究条件 1．项目负责人研究成绩简介（近三年主要研究工作、出版著作、发表论文、研究成 果获科技进步奖情况）： 2．支撑条件（包括必需的设备、实验室条件、动物试验情况等）： 七、合作（协作）形式与合作（协作）单位意见 1．合作（协作）形式： 2．合作（协作）单位意见（包括内容、形式、参加人员及保证工作条件等签署具体 意见，另附合作（协作）合同书或协议书）： 负责人签章： 单位公章 年 月 日 八、经费预算 经费预算总额及分类 科 目 名 称 单 价 （万元） 数量 主要依据 金 额 （万元） 业 务 费 设 备 费 实验材料 动物试验 其 它 总计： 万元， 其中自筹 万元，申请拨款 万元。 注：经费预算分类及科目应详细，栏目不够可自行增加。 九、完成预期目标效益分析 1．经济效益和社会效益： 2．应用趋向和推广应用单位： 十、单位科技部门意见和单位意见（对立项后能否保证项目实施所需的人、财、物、时间等提出具体意见） 1．单位科技部门意见 单位科技部门签章： 2．单位意见 单位公章 年 月 日 十一、市卫生局审批意见 负责人签章：