王全楚应激性肝损害.ppt

临床病例讨论 王全楚 解放军第153医院 一、应激性肝损伤 创伤后应激性肝损伤一般程度较轻，引起严重肝损伤甚至肝衰竭者极为罕见。 最近我院连续收治创伤应激导致隐匿性肝硬化急性发作4例，报告如下。 例1：一交摔出高黄疸 例1，男性，62岁。平素体健，否认肝病病史。 入院前20天，做家务时不慎摔倒，随之出现口鼻出血、昏迷、频繁呕吐，CT证实“脑出血”，在当地医院给予对症处理，神志转清，但一周后迅速出现皮肤巩膜黄染，急入我院。 化验血常规：WBC2.12×109/L、PLT77×109/L；肝功能：TBIL316.8umol/L、DBIL211.8umol/L、ALT368U/L、AST241U/L、A/G30/23；CRP92mg/L；CT提示：肝硬化、脾大。 临床诊断：肝硬化、慢性重型肝炎； 入院后给予脱水、控制肝细胞炎症、抗感染等综合治疗，2月后肝功能正常出院。 例2 ：r-刀治疗后 溃疡出血、腹水 例2，男性，39岁，否认肝病病史，经常饮酒。 于2011年6月26日因“脑血管畸形”行“r-刀”治疗后解柏油样大便4次，以“应激性溃疡出血”急疹入院。 入科查体：神志清，皮肤、巩膜中度黄染，可见肝掌，未见蜘蛛痣。心肺无异常。腹部膨隆，腹壁静脉曲张，腹肌稍紧张，压痛及反跳痛阳性，腹水征阳性，双下肢无浮肿。床旁彩超提示：肝硬化、脾大、腹水；肝功能：TBIL81umol/L、DBIL36umol/L、ALT68U/L、AST95U/L、A/G32/33；PT20秒；CRP72mg/L；HBsAg阳性。 入科后给予综合治疗，出血停止，腹水消退，肝功能正常出院。 例3：藏獒咬出黄疸腹水来 例3，女性，60岁。平素体健，否认肝病病史。患者于2011年7月30日被邻居家藏獒咬伤，受到惊吓，寝食难安，1周后出现乏力、纳差，腹胀、尿黄，遂来院诊治。查体：面色灰暗，全身皮肤巩膜中度黄染，右侧肘关节处、腹股沟处、左侧股后侧可见大片状瘀斑及齿痕，未见肝掌及蜘蛛痣；腹膨隆，压痛及反跳痛阳性；肝脾肋下未及，腹水征阳性，双下肢轻度水肿。查乙肝五项提示：HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性；查肝功能：TBIL70umol/L、DBIL31umol/L、AST108U/L、ALT80U/L、A/G24/35；PA24%；CRP104mg/L。彩超提示：肝硬化、脾大、腹水。按“肝硬化、腹水”给予对症治疗，9天后病人腹水消退，肝功能基本正常后出院。 例4：骨折引起肚子胀 例4，女性，70岁。右侧肱骨骨折1周后出现腹胀、食欲减退、尿少入院。查体：面色灰暗，皮肤、巩膜微黄，可见肝掌及蜘蛛痣，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，腹部反跳痛阳性，腹水征阳性，双下肢中度水肿。化验血常规：WBC3.43×109/L， PLT62×109/L。B超提示：肝硬化、脾大、大量腹水。甲、乙、丙、丁、戊各型肝炎病毒标志物阴性；自免肝抗体阳性；肝功能：TBIL41umol/L、A/G23/26；CRP48mg/L。给予保肝、抗感染、利尿等对症处理，病情逐渐恢复出院。 体 会 应激引起或加重肝损害日益受到临床医生的关注，逐渐成为研究热点。 上述4例患者平时均可能存在不同程度的隐匿性肝病基础，但从未发病，故自己毫无感觉。 一旦受到创伤打击后迅速进入肝功能失代偿，甚至诱发肝硬化发展成为慢性重型肝炎。 主要内容 第一节.什么是应激？ 第二节.应激的全身适应综合征 第三节.应激时机体的代谢和功能变化 第四节.应激与疾病 第五节.应激性肝损伤的机理及防治 应激的概念** 指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的以交感神经兴奋和垂体-肾上腺皮质激素分泌增加为主的一系列神经内分泌反应，以及由此引起的各种机能代谢的改变。 基本点 由应激原引起的 其主要表现为 交感-肾上腺髓质系统兴奋 –儿茶酚胺 （CA） 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋-- GC 机体总处于一定应激状态（二重性） 应激原 任何内外因素，只要达到一定强度能够引起应激反应，皆可成为应激原（stressor） 外环境物质的因素 度的剧变，射线、噪声、强光、电击、低压、低氧、中毒、创伤、感染等 个体的内环境因素 血液成分的改变、心功能的低下、心律失常、器官功能的紊乱、性的压抑等。 心理、社会环境因素 职业的竞争、工作的压力、紧张的生活、工作节奏、人际关系的复杂等。 全身适应综合征(GAS)** 应激原持续作用于机体所表现的一个动态、连续的过程，并最终导致内环境紊乱和疾病，这种反应称为全身适应综合征(general adaptation sydrome, GAS)。 分期：三期 急性期反应蛋白 应激时由于感染、炎症或组织损伤等原因，使血浆