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误读 “以药养医”让医改的结果与初衷相背离 今年两会期间，全国政协常委、前卫生部副部长黄洁夫在 2014 年两会期间接受媒体专访时表示：新一轮医改以破除 “以药养医”为 突破口，却得到了一些与改革初衷不符合的结果，“参加调研的委员 们都对医改的方向感到迷茫。” 在实施新医改之前，卫生界的不少官员和学者反复强调：医患关 系恶化的根本原因在于 “政府投入不足”，以至于公立医疗机构不得 不靠 “以药养医”机制而运转。这种机制让公立医疗机构丧失了 “公 益性”，助推了药价虚高，导致了药品滥用，腐蚀了医务人员，败坏 了医德医风，绷紧了医患关系…… 为了破除 “以药养医”机制，让公立医疗机构回归公益性，四年 新医改主要做了两件事：一是加大政府投入。据财政部副部长、国务 院医改办副主任王保安介绍，四年以来（2009-2013），国家财政对医 疗卫生累计投入22427亿元，如果是同口径的对比，中国目前的医疗 卫生支出占财政支出的比例在12.5%左右，这个比例高于希腊、瑞士 等部分发达国家，也高于俄罗斯、巴西、南非等金砖国家。二是取消 顺价加价15%这一 “以药养医”政策，代之以药品 “零差率”政策。 遗憾的是，海量资金的投入带来的结果是事与愿违： 2010年5月16 日，央视曝光了药价虚高1300%的芦笋片事件， 医生收受的回扣为80元，占中标价的43.2%； 2011年11月13 日，央视曝光了药价虚高2000%的克林霉素磷酸 酯事件，医生收受的药品回扣为4元/支，占中标价的40%； 2013年7月23 日，央视曝光了福建漳州医疗腐败案，全市73 家公立医院100%涉案，药价50%是用于公关。 与药价虚高、回扣泛滥相伴的新闻是暴力伤医、杀医事件愈演愈 烈。 医改的结果与初衷相背离的原因在于我们误读了 “以药养医” 实际上，“以药养医”分为两种，合法的 “以药养医”（即“明养”） 与非法的 “以药养医”（“暗养”） “明养”指的是医院公开赚取的药品购销差价。这个差价收入最 终会被用于医院发展和改善医务人员待遇，但是并不会刺激“大处方、 滥用药”等侵害患者经济利益和健康权益的行为，因为差价收入是由 医院考核后再统一公开分配的，任何一个院长都不敢制定出一个医生 收入与药品处方量挂钩的考核制度。在个人收入与所开药品品种、品 牌、数量不直接挂钩的情况下，没有哪个医生有动力去干 “大处方、 滥用药”这种 “害人不利己”的事情。 “暗养”指的是药商私下给医生的回扣。药品回扣是由药商的医 药代表私下直接提供给医生的，医药代表的任务就是为医生提供“点 对点”的服务，供其所需，投其所好，刺激医生多开自己的药。央视 曝光的几个案例中，医药代表给医生的回扣都占到药品中标价的40% 以上。在个人收入与所开药品的种类、品牌、数量挂钩的情况下，医 生已经被医药代表所绑架，成为药商最为得力的 “销售员”，其处方 行为严重扭曲，大处方、滥用药等行为必然会愈演愈烈。 非法的 “以药养医”（“暗养”）根源于政府的三项不当管制政策 非法的 “暗养”，也就是药商直接给医生的药品回扣，根源于政 府以 “维护公益性”为名而推行的不当管制，主要包括三项政策： 1、药品集中招标采购政策。公立医疗机构不得自主确定药品采 购价，其药品采购价由卫生行政部门主导的药品集中招标采购确定， 中标价就是医疗机构的采购价。 2、禁止 “二次议价”政策。公立医疗机构必须严格按照中标价 采购药品，不能通过任何形式的 “二次议价”来降低药品的实际采购 价格。 3、购销差价率管制政策。各公立医疗机构以中标价为基础，根 据政府确定的差价率确定药品零售价。当购销差价率为15%时，即顺 价加价 15%，医疗机构的药品零售价就只能在中标价的基础上加价 15%；当购销差价率为0时，即零差率，医疗机构就不能加价，直接 以中标价为零售价。 根据这三项政策，我们发现如下几个奇怪的现象： 第一，政府部门主导的药品招标只确定价格，不采购药品，“只 招不采”，即有权确定药品采购价格的政府机构并不采购药品。 第二，负责药品采购、支付货款的医疗机构无权确定药品的采购 价格，连 “二次议价”都不允许。 第三，在顺价加价15%的情况下，医疗机构采购药品价格越高、 获利越多，不但有明的，而且暗的更多；在零差率的情况下，医疗机 构还是采购药品价格越高，获利越多，虽然没有明的，但暗