医疗卫生体制改革中政府责任.docVIP

医疗卫生体制改革中政府责任 　　 　　政府如何履行对医疗卫生体系投入的责任？单独补贴需方的措施难以奏效，一个重要条件是供给方的市场竞争程度，而且市场竞争需要和支付方式的改革共同发生作用，改变对医疗机构的激励。支付方式改革是让从医院有诱导需求的激励转变为有降低医疗成本的激励，具体做法是保险公司或政府按某种服务标准事先支付费用。 　　 　　新的医疗改革方案经过多方长时间的论证即将破茧而出，卫生部已经表示强化政府责任和公立医疗机构的职能是新方案中的重点内容之一。医疗市场的特殊性决定了政府需要加强对医疗卫生体系的投入，保证医疗服务的公平性，使得人人可以享有基本的医疗服务。但政府如何投入却是要进一步讨论的问题。医疗体系总体上可以分成两大部分，一部分是医疗服务的提供，一部分是对医疗需求的融资。那么，政府的责任主要是补贴需方，还是直接提供医疗服务，抑或对需方和供方都进行干预？ 　　 　　 政府仅仅补贴需方难以减轻医疗负担 　　 　　近年来，政府正逐步完善医疗保障制度对医疗需求提供补贴。1998年底国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求在全国范围内建立起城镇职工基本医疗保险制度。医疗保险费由企业和职工共同承担，职工缴本人缴费工资的2％，企业缴费为职工平均工资的6％，企业缴费和职工缴费均在税前扣除。2003年初国务院提出《建立新型农村合作医疗的意见》，在全国范围内试点，计划到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标。2007年开始对城镇居民基本医疗保险进行试点（《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》）。新型农村合作医疗和近期开始试点的城镇居民基本医疗保险都有一个十分重要的特征，即有较高比例的政府补贴。 　　新型农村合作医疗的政府补贴在试点之初将补贴额定为农户缴费额的2倍，大多数地区农户每人每年缴费10元，各级政府补助20元，2007年将政府补贴幅度进一步提高到每人每年30元，有的地方甚至补贴70元，2008年政府补贴提高到80元。2006年中央和地方两级政府补贴合计占合作医疗筹资总额的70～80％，对住院费用的平均补偿约为30％，门诊费用的补偿比例略高，各地有所差异。对城镇居民医疗保险的政府补贴，以上海2008年为例，60周岁以上、不满70周岁的，筹资标准为1200元，其中政府补贴70％；超过18周岁、不满60周岁的，筹资标准700元，政府补贴32％。中小学生和婴幼儿，筹资标准260元，政府补贴75％。医保基金按照不同年龄支付至少50％的医疗费用。 　　那么政府补贴的效果如何？新型农村合作医疗经过四年的试点已经可以发现一些问题。现有的调研发现，安徽八个定点乡镇卫生院实行合作医疗后，患者的次均住院费用和住院天数较实行合作医疗前有所增加。患者次均住院费用增长5.7％，加长了0.7天。云南玉龙县实施合作医疗后，平均次均门诊费用26.92元，住院费用1674.08元，这两个数字前三年平均分别为25.33元和1176.50元，住院费用上涨十分明显。对江苏省宿迁市的访谈发现，村民普遍的感觉是，在医保定点医院看病，即便除去报销的部分，花的钱还是要比以往多出很多。参加了合作医疗，看病的钱却没少花。世界银行的经济学家Wagstaff对中国的研究也表明，医疗保险会增加家庭的医疗负担。 　　可见，供给方对医疗保险的反应是不可忽视的问题。如果不对医疗供给市场进行改革，补贴需求方不能得到预期的效果。 　　 　　供方的营利性和垄断性削弱了政府补贴的效果 　　 　　中国医疗卫生体制改革自1985年开始，主要采用了放权让利、自主经营的企业改革模式。政府鼓励医院以各种方式自筹资金发展医院，解决医疗资源短缺的问题。国家财政对卫生的投入逐年递减。1980年政府卫生投入占总费用的1/3，1990年则降至1/4，而2004年仅为17％。1980年以来，虽然政府卫生事业费用逐年上升，但其所占国家财政支出份额却持续下降，从“六五”时期的2.86%降至2004年的1.66%。在政府投入微不足道的状况下，追求营利目标逐步变成了医疗服务机构及其内部各个层面的共同行动。 　　当医疗供给方是一个追求营利的机构，有了医疗保险后医疗价格或医疗费用可能会上涨。在医疗服务中，病人缺乏必要的知识，医疗消费主要是由医生做决策。医疗保险使得病人在金钱方面的约束比原来放松了，这样医院就有机会在原来的基础上提高费用，比如延长病人的住院时间，增加检查项目，增加药品用量，选择较贵的药品等。因此，如果没有有效的费用控制机制，医疗保险就会导致医疗费用的上涨。在美国有一项调查，84％的健康经济学家和73％的医生都同意“第三方支付会导致医疗消费的成本高于其收益”。美国兰德公司的医疗保险实验发现，与共付比例（消费者承担的比例）为95%和