ERCP治疗 孙志宏.pptVIP

简述ERCP治疗-孙志宏 定义：ERCP 是指经内镜逆行胰胆管造影的英文首写,是在内镜下经十二指肠乳头插管照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD），胆总管取石术，胆胰管肿瘤支架引流术等介入治疗。 内镜操作难度 胆道镜 ★ 胃镜 ★ ★ 肠镜★ ★ ★ ERCP ★ ★ ★ ★ ★ 适应症 ERCP的适应证较为广泛，凡临床上怀疑有胆胰系统疾病者皆为其适应症，包括 1.急性化脓性胆管炎者 2.疑有胆管结石、肿瘤、炎症或寄 、生虫者 3.急性胆源性梗阻性胰腺炎 4.不能明确的上腹痛及肿块，临床上疑有 胆胰疾病患者 适应症 5）阻塞性黄疸诊断困难者 6）无手术适应证的胆道及胰头部肿瘤 7）内镜下乳头切开术治疗胆源性急性坏死性胰腺炎患者 8）怀疑有胆管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异常者 9）胆道或胰腺手术后，出现腹痛，黄疸，发热及狭窄，胆漏形成者 适应症 10）慢性胰腺炎，胰管结石，胰管狭窄伴胆道梗阻，胰腺囊肿 11）怀疑有十二指肠乳头病变者 12）胆囊切除或胆管手术后症状复发，疑有胆道损伤者 13）因胆胰疾患需收集胆汁，胰液或行壶腹括约肌（Oddi括约肌）测压者。其他如Oddi括约肌功能障碍者 禁忌症 1）同上消化道内镜检查的禁忌证 因溃疡，肿瘤或其他原因致肠腔狭 窄，梗阻及重度静脉曲张，内镜不能进入十二指肠降部者 3）严重心肺疾患及其他无法耐受内镜检查者 4）急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性发作时（结石嵌顿所致急性胰腺炎除外） 5）有胆道狭窄或梗阻，又不具备胆道引流技术者 病人准备 1）完善相关检查，包括：血尿淀粉酶，肝功能，血常规，凝血全套，心电图，胸片等 2）有条件所有病人尽量作MRCP检查 3）对原发病的了解 4）碘过敏试验 对碘过敏者，可改用等渗非离子造影剂，术中或术后加用皮质激素，并做好急救准备，缓慢推注，密切观察患者反应 5）术前谈话，尽量消除病人紧张心理以取得术中配合 6）充分作好咽部麻醉 术前准备 1.与胃镜检查相同 2.器械准备：十二指肠镜，造影管，导丝，切开刀，取石（碎石）网篮，鼻胆管或内引流支架，造影剂，消毒注射器等。 3.术前用药：度冷啶50mg，安定10mg,654-1 10mg术前30分钟肌注 操作要点 1.插镜：按胃镜检查方法插镜迅速通过胃腔、幽门、进入十二指肠降段，此过程应尽量少注气 2.找准乳头：转动患者体位，以左侧卧位和俯卧位最常用，拉直镜身，调节角度钮，使乳头处于视野右上方，辩认及对准乳头开口，是插管成功的关键。 3.插入导管：经活检孔插入导管，调节角度钮及抬钳器，沿胆管或胰管轴向准确插入 操作要点 4.造影：在透视下注射造影剂2－3ml，在荧光屏上见到胰管或胆管显影，可缓慢继续注射造影剂至所需管道显影，主胰管显影约需4－5ml，选择性胰管显影应适当掌握所用造影剂剂量及注药的压力，不可过多。胆管充盈只需10～20ml，胆囊完全显示需40～60ml。 5.摄片：胰及胆管显像后，拍片1～2张，然后根据情况作治疗。 治疗性ERCP 1）EST即内镜下十二指肠乳头括约肌切开术，广泛应用于胆总管结石，急性胆源性胰腺炎，急性胆管炎，胆总管末端狭窄等胆胰疾病的治疗 2）EPBD即内镜下乳头括约肌气囊扩张术，是在不破坏Oddi括约肌及保持乳头括约肌完整性的前提下，通过专用扩张气囊导管或探条，扩大乳头开口，解除狭窄梗阻以利于结石取出。具有侵入性小，保持乳头括约肌功能且不易引起EST后出血，穿孔，严重感染，胰腺炎等并发症。 治疗性ERCP 3）ENBD即鼻-胆管引流，属外引流，目前仅作暂时性胆汁引流和胆道冲洗。 4）ERBD即塑料支架引流术和EMBD即金属支架引流术二者均属于内引流术，对于无手术指征的恶性肿瘤等是安全有效的姑息治疗手段。 特殊情况下ERCP 1）胃手术后ERCP Billroth Ⅰ式术后 Billroth Ⅱ式术后 困难 2）胆道手术后ERCP 容易 术后处理 1）术后病人应禁食1-2天，进食低脂流质或半流质饮食 2）预防性应用广谱抗生素2-3天 3）预防性应用制酸剂，对于ERCP后胰腺炎高危患者给予抑制胰液分泌的药物 4）术后2h,24h查血尿淀粉酶，有升高者应定时复查，直至正常 5）密切观察患者有无恶心，呕吐，腹痛，发热，黄疸及出血等情况 并发症 1.注入性胰腺炎 2.胆道感染――化脓性胆管炎 3.造影剂反应 4.操作不慎所致的乳头损伤、胰胆管破裂等 5.其他少见并发症尚有假性胰腺囊肿破裂、上腹部剧痛、腹胀等 6. 出血，穿孔等 EST术后并发症 急性胰腺炎 4.3% 出血