第16章_肾功能不全_(病生).pptVIP

案例分析 护理评估 7床 朱玉侠 女 67岁。患者因反复全身水肿八个月，加重三天入院，诊断慢性肾衰竭Ⅱ型糖尿病，糖尿病肾病，股骨头坏死 于2014-09-15 8:42入院 入院时T37.0 P72 R20 BP140/80 既往史：冠心病，高血压，糖尿病 心电图示：心房颤动，中度ST压低，T波异常 09-15 红细胞 1.88 3.5-5.5 血红蛋白 42 110-160 尿素 25.1 1.7-8.3 肌酐 337 55-137 尿酸 580 142-420 葡萄糖 7.7 3.89-6.11 09-19 红细胞 2.98 血红蛋白 74 护理诊断 1 生命体征的改变 2 活动无耐力 3 自理能力受限 4 舒适度的改变 5 焦虑 6 相关知识缺乏 护理措施 　1、密切观察病情变化：注意体温、呼吸、脉搏、心率、心律、血压等变化。急性肾功能衰竭常以心力衰竭、心律紊乱、感染、惊厥为主要死亡原因、应及时发现其早期表现，并随时与医生联系。　 2、精确地记录出入液量：口服和静脉进入的液量要逐项记录尿量和异常丢失量如呕吐物、胃肠引流液、腹泻时粪便内水分等都需要准确测量，每日定时测体重以检查有无水肿加重。 3、保证患者卧床休息：休息时期视病情而定，一般少尿期、多尿期均应卧床休息，恢复期逐渐增加适当活动。 　4、营养护理：尿期应限制水、盐、钾、磷和蛋白质入量、供给足够的热量、以减少组织蛋白的分解。透析治疗时患者丢失大量蛋白，所以不需限制蛋白质入量，长期透析时可输血浆、水解蛋白、氨基酸等。 ㈢水、电解质及酸碱平衡紊乱 2、钠代谢紊乱 “失盐性肾”，尿钠含量高。 渗透性利尿使钠重吸收↓ 甲基胍蓄积，抑制钠重吸收 ㈢水、电解质及酸碱平衡紊乱 3、钾代谢紊乱 摄入不足 呕吐腹泻失钾 长期排钾利尿剂 早期：低钾血症 尿少而摄入多 代谢性酸中毒 组织分解代谢↑ 长期保钾利尿剂 晚期：高钾血症 ㈢水、电解质及酸碱平衡紊乱 4、钙磷代谢紊乱 高血磷(hyperphosphatemia) 低血钙(hypocalcemia) ㈢水、电解质及酸碱平衡紊乱 5、代谢性酸中毒 早期：肾小管重吸收HCO3- ↓ 晚期：GFR极低，固定酸排出↓ ㈣ 肾性高血压 因肾实质病变引起的高血压。 钠水潴留 肾素分泌增多 肾脏降压物质生产减少 ㈤ 肾性骨营养不良 是慢性肾功能衰竭，尤其是尿毒症的严重并发症。 高血磷、低血钙与继发性甲状旁腺机能亢进 维生素D3活化障碍 酸中毒 ㈥ 出血倾向 血小板功能障碍而非数量减少所致 血小板第3因子的释放受到抑制 血小板的黏着和聚集功能减弱 ㈦ 肾性贫血 促红细胞生成素生成减少 抑制骨髓造血功能 抑制血小板功能所致出血 红细胞破坏增加所致溶血 造血原料的吸收减少或利用障碍 肾功能不全 肾功能不全 (renal insufficiency) 各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍的临床表现。 第一节 急性肾功能衰竭 一、急性肾功能衰竭 （Acute Renal Failure，ARF） 各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。 二、ARF的分类和原因 有效循环血量减少 1、肾前性急性肾功能衰竭 肾血管强烈收缩 肾血流灌注量急剧↓ ↓ ↓ GFR↓ → 功能性急性肾功能衰竭 → 任何原因引起的肾血液灌流量急剧 减少而导致的泌尿功能障碍。 2、肾性急性肾功能衰竭 药物 持续性肾缺血 肾毒性物质 急性肾小管坏死 ↓ ↓ 有机和生物毒素 肌红蛋白、血红蛋白 → 重金属 → GRF↓ 器质性急性肾功能衰竭 → 由于各种原因引起肾实质病变而产生的急性肾功能不全。 由于尿路结石、盆腔肿瘤、前列腺肥大和前列腺癌等尿路梗阻引起。 3、肾后性急性肾功能衰竭 由于肾以下尿路(从肾盏到尿道口任何部位)梗阻引起的急性肾功能不全。 三、ARF的发病机制 ㈠ 肾小球因素 1、肾血流减少（肾缺血） 肾灌注压下降 肾血管收缩 肾血管内皮细胞肿胀 肾血管内凝血 ㈡ 肾小管因素 1、肾小管阻塞 2、肾小球病变 细胞脱落碎片 血红蛋白 肌红蛋白 2、原尿回漏 肾缺血、肾毒物 肾小管上皮细胞坏死 “钠泵”失灵 氧自由基↑ 肾内DIC 损伤近曲小管和髓袢 原尿回漏 肾间质水肿 囊内压升高 肾小管阻塞 细胞碎片形成管型 肾血管内皮肿胀 肾脏血液灌流量减少 入球小动脉收缩 重吸收钠和氯减少 原尿钠增多