急性心肌梗死指南课件篇.ppt

冠脉溶栓再通指征 直接指征 冠脉造影--TIMI试验指标 0级： 无再灌注，或闭塞远端无血流 1级： 造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供 血冠脉充盈不全 2级： 部分再灌注或造影剂完全充盈远端但 较正常冠脉充盈缓慢 3级：完全再灌注，充盈及清除迅速 溶栓再通间接指标 一、ST段于2小时内回降? 50% 二、胸痛于2~3小时内基本消失 三、2~3小时内出现再灌注心律失常 四、血清CK-MB酶峰提前(14h内)，CK在 16h内 四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜 直接PTCA 适应症: 1）作为溶栓治疗的替代手段,但必须由有经验的医生快速操作。 2）对于溶栓治疗有出血禁忌症但适合再灌注治疗的病人 3）合并心源性休克的病人，且年龄75岁，在休克发生18小时内进行。 〔经皮冠状动脉腔内血管成形术(Percutaneous transluminal coronary angioplasty， PTCA) 经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention， PCI)〕 NSTEMI的治疗 抗栓不溶栓： （l）抗血小板：阿斯匹林、噻氯匹啶或氯吡格雷 、血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 （2）抗凝：肝素或低分子量肝素 介入治疗的应用 ：早期PTCA主要用于这类病人的高危亚组，即有持续或反复的自发或诱发性胸痛发作，胸痛时心电图有ST段明显压低，TnT/TnI升高，出现休克、严重肺水肿或持续低血压的病人。 心衰的处理(一) 一般处理：限制活动、限制输液速度、镇静、慎用?阻滞剂。 血压正常或偏高时： 扩血管治疗：硝酸甘油、硝普钠、ACEI 利尿剂：速尿 正性肌力药物：24小时内慎用洋地黄，可选用米力农、多巴酚丁胺 心衰的处理(二) 血压低及休克时： 多巴胺 血压70mmHg可选用去甲肾上腺素或阿 拉明 扩血管药物：在升压药同时加硝普钠 正性肌力药：首选多巴胺或多巴酚丁胺、 米力农，必要时用洋地黄 主动脉内气囊反搏、紧急PTCA或CABG 心律失常治疗(一) 房颤 对伴严重血流动力学障碍或难控制的心肌缺血者需 电复律。 快速洋地黄化以减慢快速心室率或改善左室功能。 对无左室功能不全,支气管痉挛疾病及房室传导阻滞 者静脉用?阻滞剂减慢心率。 给予肝素。 如果?阻滞剂无效或禁用时,可用异搏定或硫氮唑酮 静脉注射减慢心室率。 心律失常治疗(二) 室速 利多卡因: 1－1.5 mg/kg静脉推注,每5-10分钟重 复,总量至3mg/kg左右,继以2-4mg/min静脉滴注。 普鲁卡因酰胺: 20－30mg/min IV,总量至12－ 17mg/kg。继以1－4mg/min静脉滴注。 胺碘酮: 150mgIV,继以1mg/min静滴注6小时维持。 补充钾、镁 50J开始同步直流电复律（需短时麻醉）。 注意：对下壁心梗时的加速性室性自主节律慎用抑制 药物 心律失常治疗(三) 心动过缓 1.阿托品: 有症状的窦性心动过缓（心率50次/分伴低血压、缺血和室性逸搏心律） 心室停搏 房室结水平有症状的房室传导阻滞（二度I型AVB或三度AVB伴窄QRS逸搏心律） 房室阻滞在结下水平（前壁梗塞伴宽QRS形室性逸搏）阿托品通常无效 2.氨茶碱：静脉滴注，注意室性心律失常 3.异丙肾上腺素：1mg加入500ml液体中静滴 4.起搏器： 窦性心动过缓（50次/分）伴低血压(SBP80 mm Hg）且对药物无反应。 二度II型AVB及三度AVB。 双束支阻滞（交替束支阻滞,或右束支阻滞伴交 替左前分支及左后分支阻滞,不论发生时间） 新发生的或时间不定的LBBB,LBBB＋左前分支阻 滞,RBBB＋左后分支阻滞 RBBB或LBBB伴一度AVB。 心律失常治疗(四) 心梗的二级预防 A (Asprin):阿司匹林：0.1 Qd 　(ACEI,心衰时)、 B (?-blocker): ?-阻滞剂 、 C (Cholesterol Lowering): 　首要目标LDL降至2.6 心肌梗塞 急 性 心 肌 梗 死 (Acute Myocardial Infarction)  * 泡沫 细胞 脂纹 轻度 病变 动脉 瘤 纤维 斑块 复合病变 / 破裂 动脉粥样硬化的进程 Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374. 动脉粥样硬化的发展进程 发病机制 冠心病的基本病变：冠脉内的粥样斑块形成。 稳定型的斑块具有较小的脂质核心