中国中医科学院名医名家传承项目课题申请书第二批.DOCVIP

附件 中国中医科学院 “名医传承”项目 中国中医科学院 二○一三年十一月制 表1 名医名家基本情况 姓 名 性 别 出生年月 身体状况 身份证号 职 称 学 历 开始从事中医药研究 时间(××××年) 从业 年数 目前每周门诊天数/诊疗人数 或每周从事本专业研究天数 / 专业领域 担任全国老中医药专家学术经验继承指导老师情况 传承研究项目名称 是/否 批次 经费（万元） 一、二、三、四、五批指导老师 “十五”科技攻关计划名老中医 “十一五”科技支撑计划名老中医 全国名医工作站 国医大师 北京市3+3薪火传承工程 其它（不够可加行） 已整理出版的学术思想和诊疗经验著作及相关著作名称、出版社和出版年份 名 称 出版社 出版年份 （备注：可加行） 学术组织或社会团体（曾）任职情况 任职 时间 （备注：可加行） 请写明参与研究的 具体内容 目前工作状态 退休 （是/否） 工作（是/否） 工作单位（ ） 家庭住址 电话或传真 通信地址 邮编 移动电话 E-mail 专家知情同意 本人愿意参与本课题研究工作，使自己的学术思想、临床经验得到推广。 签名： 表2 传承人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 身体状况 身份证号 职 称 学 历 开始从事中医药研究 时间(××××年) 从业 年数 目前每周门诊天数/诊疗人数 或每周从事本专业研究天数 / 专业领域 工作简历 （备注：不够可加行） 时间 地点 任职 担任全国老中医药专家学术经验继承或课题负责人情况 传承研究项目名称 是/否 批次 经费（万元） 一、二、三、四、五批传承人 “十五”科技攻关计划名老中医课题负责人 “十一五”科技支撑计划名老中医负责人 全国名医工作站负责人 北京市3+3薪火传承工程负责人 其它（不够可加行） 已整理出版的学术思想和诊疗经验著作及相关著作名称、出版社和出版年份 （备注：不够可加行） 名 称 出版社 出版年份 学术组织或社会团体（曾）任职情况 职务 起止时间 家庭住址 电话或传真 通信地址 邮编 移动电话 E-mail 本人承诺 本人自愿在 专家的带领下开展传承工作，并保证工作顺利完成。 本人签名： 专家签名： 表3 传承小组与传承工作基本情况 传承课题 传承课题名称 传承周期: 年 总经费: 10 万元 预期成果 (可多选) □观点 □学说 □理论 □新方法 □新方案 □其他（请注明）： 序号 姓名 身份证号码 学位 职称 所在单位 课题中的分工 签名 传承人 1 传承小组成员 2 3 4 5 6 承担单位 序号 单位名称 通讯地址及邮政编码 传承内容摘要 （限300字） 表4 传承内容、预期成果考核指标 1、传承内容 2、预期成果及考核指标 表5、传承计划安排 时间安排 传承内容 阶段目标 经费 预算(%) 第一季度 起 止 第二季度 起 止 第三季度 起 止 第四季度 起 止 起 止 起 止 其他说明： 注：第一年度以3个月为时间单位安排填写，以后按照年度填写 表6、经费预算分类细目 经费预算： 课题总经费 第一年 第二年 第三年 金额（万元） 10万元 百分比（%） 经费使用明细 科目 专项经费 （万元） 测算依据（元） 匹配经费 （万元） 测算依据（元） 材料费 测试化验加工费 差旅费 会议费 出版/文献/信息传播/知识产权事务费（一）材料费。是指在项目研究过程中发生的各种原材料、辅助材料的消耗费用。 （二）测试化验加工费。是指在项目研究过程中发生的检验、测试