肥胖患者的机械通气及撤离.pptVIP

小 结 促进膈肌活动在改善过度肥胖患者低氧血症方面的作用 有创无创序贯通气的成功应用 病例2 患者男，51岁，农民 主因“反复咳嗽10余年，嗜睡2年，加重伴全身浮肿半月”于2005年7月16日8Ａm入院，加重12小时转入RICU 转入后因肺性脑病加重插管行有创机械通气 查体 T 35.7 HR101 R18 BP 110/88 　 呼之不应，体型过度肥胖（肥胖指数130/1.752=42.5） 局部肺野叩浊，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音 腹部膨隆，触之张力较高，无压痛及反跳痛，腹部两侧叩浊 四肢肢端发绀，杵状指，双下肢重度水肿,阴囊水肿 辅助检查 血气分析（插管前） pH 7.179, PCO2 121, PO2 /FiO2 54.5/0.40 , HCO3-43.5，BE：14.9 血常规 WBC4.88×109/L N 74.2% RBC 6.39×1012/L PLT 83×109/L 心脏超声 右心增大，右室肥厚，三尖瓣关闭不全（轻度），右肺动脉增宽，肺动脉高压（轻度） B超 双侧胸腔少量积液 及少量腹水 胸部CT示 右下肺炎，右下肺膨胀不全；双侧胸膜肥厚，双侧胸腔积液；右侧隔肌抬高；右下肺陈旧钙化灶 胸片 插管前 插管后 诊 断 右下肺炎 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 肺心病 呼吸衰竭II型 肺性脑病 治疗 抗感染 呼吸支持，气道管理 改善心功能 防治并发症 天数 1 2AM 1 5AM 2 5AM 2 7PM 3 4 5 6 模式 SIMV+PSV PSV 鼻导管 设置 参数 Vt 350 440 f 12 12 PS 16 20 18 PEEP 4 5 5 FiO2 0.5 0.4 0.4 监测参数 Ppeak Pmean 39 11 26 11 24 9 Vt 520 550 620 650 f 14 12 12 12 10 10 10 血气 pH 7.225 7.304 7.391 7.380 7.427 7.415 7.407 PaO2/FiO2 156.2 147.6 158.4 162.6 234.8 244.8 PaCO2 100 87.6 74.0 81.3 55.1 52.6 54.6 BE 12.2 15.3 20.7 16.6 10.8 8.3 8.8 呼 吸 支 持 插管第1天 插管第3天 插管后 肥胖患者的机械通气及撤离 病例 1 患者，女，65岁，退休工人，籍贯北京 因反复咳嗽、咳痰、喘息10余年，再发伴意识障碍2周于2005年6月17日入院 现病史 咳嗽、咳痰，伴喘息10年 下肢浮肿、活动后气促5年 加重伴有幻视、睡眠倒错、双下肢浮肿2周 呼之不应，无呕吐、抽搐2小时 急诊予气管插管后收住RICU 既往史 高血压病史15年，最高199/101mmHg，规律服药，控制可 曾诊为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 右上肢、肋骨骨折史 入RICU查体 T 37.3℃ P 52次/分 R16次/分 Bp 167/73mmHg 镇静状态，呼之不应，稍躁动，超力体型（肥胖指数105/1.552=43.75） 双侧球结膜轻度水肿 桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性罗音，右下肺呼吸音减低 心界向左扩大，律齐，未闻及杂音 腹饱满，肝脾触诊不满意 双膝关节以下轻度水肿 辅助检查 血气分析 入院时急诊插管前： PH 7.16 PaCO2 111mmHg PaO2 44mmHg BE 5.5mmol/L 血常规 WBC 9.3Χ109/L HGB 130g/L PLT 164Χ109/L NEU 79% 血生化 K+ 3.8mmol/L Na+ 141mmol/L Cl- 99mmol/L BUN 17mg/dL Cr 0.9mg/dL ALB 2.8g/L 胸片 插管前 插管后 入院诊断 慢性阻塞性肺疾病急性发作 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 慢性肺原性心脏病心功能失代偿期 肺性脑病 Ⅱ型呼吸衰竭 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 高血压病3级高危组 单纯性肥胖 治疗 抗感染：头孢哌酮/舒巴坦，左氧氟沙星 气道管理：密闭式吸痰，气管镜下支气管肺泡灌洗及痰液吸引 合并症的处理 39 38.5 体 38 37.5 温 37 36.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11