下消化道出血的诊断与处理LowerGastrointestinalBleedingTreitz.PPT

下消化道出血的诊断与处理Lower Gastrointestinal Bleeding 概述(overview) 占消化道出血的15 % 。 从30岁到90岁，发病率增加200倍。 多数出血可保守治，约20 %病人需手术治疗。 病因(etiology) 良、恶性肿瘤： 肠道炎症：细菌性痢疾、急性出血坏死性小肠炎、IBD、放射性直肠炎、肠结核。 血管疾病：血管畸型、 Dieulafoy 溃疡、门静脉高压性毛细血管扩张症。 全身性疾病：过敏性紫癜、血友病、流行性出血热,各种中毒、尿毒症、外伤及维生素K缺乏症。 肠道其它病变：肠套叠、憩室病。 国内统计病因比例 小儿下消化道出血病因 息肉43.3%，占首位；其次是结肠炎24.5%。 肛窦炎6.4% ，炎症性肠病5.4 %，肛周病变3%，息肉病1.5%，未检出病变12.4%。 6 岁以下直肠、结肠息肉占69.4% 。 婴幼儿溃疡性结肠炎占45.8%。 老人下消化道出血病因 国外： 憩室30%最多， 其次为血管发育不良27 %。 国内资料：不多。 息肉20 %，内痔13 %，恶性肿瘤12 % 抗凝治疗或NSAID性肠病10 % 大多数未检出的病因 血管畸型：多见于小肠和右半结肠。 Dieulafoy 溃疡：可发生在消化道的任何部位，以胃最常见。 临床表现(manifestations) 慢性隐性出血(10 %) 无肉眼血便。慢性显性出血和急性出血(52 %～60 %) ：肉眼血便。 粪便颜色主要取决于出血的部位、出血速度和量。 2. 全身反应: 成人失血量 400 ml (循环总量的10 %) :一般无临床症状和体征。 成人出血量500ml/ d (循环总量的15 %) :循环障碍之表现(头晕、心悸、心动过速、血压偏低、乏力等)。 成人失血量≥1 000 ml/ d (循环总量的25 %):休克表现(面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、少尿( 17 ml/ h) 、血压下降等)。 3.失血性贫血的表现；部分病人伴有肠梗阻症状与体征。 4.原发病的临床表现。 辅助检查(examinations) 1. 急诊或择期结肠镜检查（首选）： LGIB中2/ 3 以上病因在大肠；可插至回肠末端20～30cm。 检查同时可用于治疗：如高频电凝止血,套扎止血,局部注射血管收缩药或硬化剂,息肉摘除等。 小儿结肠镜检出率高达87.6% 。 术中肠镜检查： 经各种检查不能明确的下消化道出血。 术中肉眼未发现出血灶。 多发性或多种病变不能确定出血病灶。 须进一步确定术前其它检查所示病变。 2. 小肠镜检查(推进式小肠镜；胶囊内镜) 推进式小肠镜：长度2m± ,可至Treitz韧带下160 cm ,故也称空肠镜。 胶囊内镜：后者能对整个小肠粘膜进行检测, 国外已广泛应用, 确诊率58 %～86 % ,但由于成本太高,国内尚未普及。 内镜检查的相关问题： 肠道准备：慢性出血：行肠道准备。 急性出血：可做、可不做肠道准备。 肠道准备方法：常用灌肠剂、电解质液或聚乙二醇全胃肠道灌洗。 肠道并发症：多数报道不增加并发症发生；少数报道总的并发症发生率1.3%。总的来说，仍安全、有效。From: American Society of Gastrointestinal ndoscopy: The role of endoscopy in the patient with lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endoscopy 1998, 48:685–688. 3. 选择性动脉造影 出血速度≥0.5 ～ 1.0ml/ min (750～1500 ml/ d) ,尤其出血量大。 对肠壁血管畸型、小肠憩室与肿瘤等有很高的诊断价值。 明确出血部位。 高选择性注入人工栓子止血，成功率为44 %～88 %。 留置导管持续滴注血管收缩剂或生长激素类似物止血。 不足： 并发症重：动脉血栓形成；造影剂过敏；肾功能不全。 只有活动性出血才有较高阳性率。 适应症： 严重活动性出血而内镜检查阴性或不能行内镜检查时。 禁忌症： 造剂过敏。 失血性休克，全身衰竭的。 凝血功能障碍。 From Darcy: J Vasc Interv Radiol, Volume 14(5).May 2003.535-543 4 . 放射性核素扫描: 核素(锝)标记红细胞，静脉注入。 活动性出血(0.1~0.5ml/ min)时，显示出血部位阳性率51 %。 99mTc2硫胶体或99mTc2植酸钠行下消化道出血显像。可显示有胃粘膜泌酸功能的憩室(mickle憩室)。 优点