第一级生物材料基因重组试验同意申请书-交大试验室环安管理系统.DOCVIP

國立交通大學 第一級生物材料 基因重組實驗申請同意書 凡涉及基因重組實驗須由計畫主持人或實驗負責人填寫本表，送生物安全會覆實同意並簽名後，發還申請人並保留影本。向有關機構申請研究計畫經費時，將影本隨附於計畫書備查。研究計畫核准後，所進行之基因重組實驗須與填寫內容相符，如實驗變更至更高安全等級，須再另填寫「申請同意書」報請生物安全會同意。 研究計畫名稱： 執行系所、中心： 計畫資助機構： 計畫主持人： 職稱： 聯絡電話： E-Mail： 傳真： 聯絡人: 聯絡人E-Mail： 聯絡電話： 1.實驗內容： (A)是否涉及基因重組之實驗？ □是 □否 (B)是否進行微生物培養的實驗？ □是 □否 (C)是否進行基因轉殖之動物實驗？ □是 □否 (D)是否進行基因轉殖之植物實驗？ □是 □否 (E)是否為自交植物？ □是 □否 2.實驗使用之生物材料、重組基因來源及宿主名稱 （1.僅供生物安全等級「第一級生物材料」填寫，若有RG2以上者，請換為「第二級生物材料基因重組實驗申請同意書」2.生物材料危險等級Risk Group；RG,請參考科技部基因重組實驗守則附表二 或 環安中心網頁/文件下載/?基因實驗申請表微生物危險性等級分類103年管署公告A-1)重組基因名稱:__________________________(註:1.請把基因名稱附上2.