冠心病诊治中常见处理错误分析精选.ppt

冠心病诊治中常见处理错误分析 广州市红十字会医院 郭衡山 * 冠心病诊治中常见处理错误 误诊导致治疗错误△ 漏诊导致错误△ 不合理用药延误病情 介入治疗的错误 外科治疗的错误 不重视鉴别诊断的错误△ 不重视冠心病二级预防的错误 * 冠心病的分型 无症状型冠心病 心绞痛型冠心病 心肌梗死型冠心病 心力衰竭 缺血性心肌病型冠心病 猝死型冠心病 心律失常 * 心绞痛的概念 心绞痛是一种以发生于胸部、颌部、肩部、背部或手臂的不适感为特征的临床综合征。典型者可因劳力或情绪激动加重，因用硝酸甘油而缓解。 对于胸痛的患者，医生必须了解其详细的症状，进行针对性的体格检查和评估直接的危险因素，这些资料有助于判断冠心病及其严重程度（轻度、中度、重度）。 * 心绞痛的胸痛的特征 性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感。很少为刀割样或针刺样 部位：多在胸骨后，放射到颈部、颌部、上腹部或手臂者并不多见。上腹部以下或仅局限下左侧胸壁的疼痛多不是心绞痛 持续时间：典型心绞痛约持续数分钟。转瞬即逝的不适感或持续数小时的钝痛感一般不是心绞痛 诱发因素：常由于劳力或情绪激动而加重 缓解方式：休息可减轻，舌下含服硝酸甘油可在30秒至数分钟内缓解。 * 胸痛的部位 常见的胸痛部位 胸骨后、心前区；放散至左上臂内侧，前臂内侧 及小指 其它可能的胸痛部位 右前胸、右上臂及前臂 左颈、颌部 上腹部 * 胸痛的临床分类 典型心绞痛（明确的心绞痛） 胸骨后的不适感，其性质和持续时间均有特征性 劳力或情绪激动可诱发症状 休息或含服硝酸甘油可缓解症状 非典型心绞痛（可疑心绞痛） 具备以上三项中的二项 非心脏性胸痛 仅具备以上三项中的一项 或完全不具备以上特点 * 心绞痛的分类 劳累性心绞痛 初发性劳累性心绞痛 稳定型劳累性心绞痛 恶化型劳累性心绞痛 自发性心绞痛 不稳定性心绞痛——初发性劳累性心绞痛、恶化型劳累 性心绞痛、自发性心绞痛 * 问题：冠心病过程中，具有临床重要性 的分水岭在何处？ * 不稳定型心绞痛的临床重要性 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 AMI 心脏性死亡 * 心绞痛诊断 鉴别是否真心绞痛（问诊！！） 抓住发作时心电图 负荷试验 应正确选择适应证（不是普查手段） 须正确判断结果 动态心电图Holter可作诊断参考 * 心绞痛病因 冠状动脉粥样硬化 主动脉瓣疾病（AR、AS） 梅毒性心脏病 肥厚性心肌病 其它冠状动脉疾病（先天畸形、炎症等） * 冠心病的非侵入性检查 1.心脏X线检查 无异常 冠状动脉钙化 心影增大 肺郁血 2.心电图 静息时心电图：50%正常 心绞痛发作时心电图：绝大多数暂时性心肌缺血-ST段下移，T波倒置 假性正常化：静息心电图上ST-T波群压低或倒置而在胸痛发作时正常——提示冠心病 * 3.心电图运动负荷试验: ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV(J 点后60-80ms) 持续2分钟 ——阳性 标准 4. 心电图连续监测: ST-T改变/ 各种心律失常 出现时间和患者的活动和症状对照 5.超声心电图: 收缩期室壁运动异常-慢性缺血性心脏病(尤其胸痛发作30分钟内) 左心室射血分数-评估左心室功能 6.心脏影像负荷试验: 冠状动脉供血不足部位的心肌可见灌注缺损 可作为慢性稳定性心绞痛患者基本的诊断方法 * 冠心病的介入性检查——冠状动脉造影术 冠状动脉造影术是通过影像学方法确定冠状动脉有无病变以及为冠心病的诊治和研究提供可靠依据的介入性诊断技术 冠脉造影也由以前单纯判断血管狭窄程度，发展到介入心脏病治疗前后病变特征的精确解剖学评价指标。这对血管造影机提出了更高的要求，即高质量的影像视觉效果，进行冠脉造影的医师应该既是血管影像学方面的专家，也应该是心血管临床方面的专家 * 冠状动脉造影术的适应证 诊断性冠状动脉造影 指导治疗的冠状动脉造影 明确病因诊断的冠状动脉造影 非冠脉疾病重大手术前的冠脉造影 * 诊断性冠状动脉造影 病人胸痛不适或憋闷，与劳累等因素无关，不能随硝酸盐制剂或休息等措施缓解 上腹部症状，无食道、胃与胆道疾患，