中医病例格式与中医药知识宣传普及项目实施方案汇编.docVIP

中医病例格式与中医药知识宣传普及项目实施方案汇编 中医病例格式 入院记录姓名王瑞洲出生地潍坊美林公司性别男职业退休年龄79岁入院日期20xx-4-139：00民族汉记录日期20xx-4-1311：00婚况已婚病史陈述者患者本人及家属发病节气清明颈项部疼痛不适伴头痛10天。中医病例格式患者10天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来院。入院见：颈部疼痛不适，头痛，纳眠可，二便调。既往冠心病史10年，慢性支气管炎病史8年，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。生活条件可，作息规律，否认烟酒等特殊不良嗜好。适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。中医望、闻、问、切：患者面色红润，形态正常，语声有力，气息匀称。舌质淡红，苔薄白，脉涩。以上情况属实，患者或家属签名：时间：20xx-4-13，11：00t:36.5℃p:78次/分r:17次/分bp:130/70mmhg老年男性,神志清,精神可。营养中等，形体适中，自主体位，查体合作，步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，无活动障碍，双下肢无水肿。专科检查：颈椎生理曲度可，c2-7棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。辅助检查：20xx-4-13心电图： 1.窦性心动过缓伴不齐2.频发房性早搏3.qrs波群低电压(肢导)4.v4-6导联：st-t改变。20xx-4-13颅脑ct平扫：右侧腔隙性脑梗塞。20xx-4-13颈椎张口正侧位片：颈椎退行性改变。初步诊断：中医诊断： 1.痹症寒湿阻络西医诊断： 1.颈椎病2.腔隙性脑梗塞首次病程记录病理特点： 1、老年男性，既往冠心病史10年，慢性支气管炎病史8年，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 2、患者10天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来院。入院见：颈部疼痛不适，头痛，纳眠可，二便调。 3、体检：t:36.5℃，p:78次/分，r:17次/分，bp:130/70mmhg，一般情况可，心肺腹无异常。 4、专科检查：颈椎生理曲度可，c2-7棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。初步诊断：中医诊断：痹症寒湿阻络西医诊断： 1.颈椎病2.腔隙性脑梗塞诊断依据： 1、中医辨病辩证依据：老年男性，常年劳作，筋脉损伤，筋脉不固，复感受风寒湿邪侵袭，阻滞经络，不通则痛，故颈项部疼痛，舌淡苔薄白脉弦均为寒湿阻络之征。本病应与痿证相鉴别，后者以四肢关节肌肉瘦削，痿软无力不可用为主，故可鉴别2、西医诊断依据： 1.颈项部疼痛不适伴头痛10天。 2.颈椎生理曲度可，c2-7棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。 3.辅助检查：012-4-13心电图： 1.窦性心动过缓伴不齐2.频发房性早搏3.qrs波群低电压(肢导)4.v4-6导联：st-t改变。20xx-4-13颅脑 ct平扫：右侧腔隙性脑梗塞。20xx-4-13颈椎张口正侧位片：颈椎退行性改变。鉴别诊断： 1、中医鉴别诊断疾病鉴别：本病应与痿症相鉴别，后者多以筋脉肌肉关节瘦削，痿软无力为特征，故可鉴别。 症候鉴别：本病应与气滞血瘀相鉴别，后者以气血痹阻不通，遇情绪不良加重为特征，故可鉴别。 2、西医鉴别诊断：本病与腰椎骨折鉴别，后者多有外伤史，疼痛较剧烈，腰